Videolaringoscopio Glidescope

por Mariscal ML, Navarro MJ , Pindado ML, López Y, M. Muñoz Paz D.

1. Introducción


En los últimos años, se ha desarrollado una extensa búsqueda de dispositivos para facilitar la intubación en situaciones difíciles. El videolaringoscopio Glidescope es un dispositivo que proporciona una visión mejorada y aumentada de la glotis, como un fibrobroncoscopio, pero es mucho más sencillo de utilizar, al tener el mismo diseño que un laringoscopio tradicional. Todo esto lo convierte en una herramienta muy útil para la vía aérea difícil, que además puede usarse también en situaciones convencionales.

2. Descripción

El videolaringoscopio Glidescope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) está fabricado en material plástico biomédico y es reutilizable (2002). El dispositivo consiste en una pala y un mango en una sola pieza, que son similares a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara digital de alta resolución junto con dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul). La cámara tiene una amplia lente equipada con un sistema antiempañamiento1. La imagen captada se muestra en un monitor LCD en color con pantalla de 7 pulgadas, aunque también podría proyectarse en otros dispositivos o ser grabada utilizando un puerto standard para salida de video (NTSC)2. El diseño de la pala se diferencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura máxima de 18mm, en cualquier lugar de la pala y tiene una curvatura de 60º en la punta3 . El monitor posee una plataforma portátil con ruedas que lo hace
facilmente transportable.

Figura 1
V. Glidescope.
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A partir del año 2006 aparecen nuevos modelos de Glidescope:

  • Glidescope (GVL) que se diferencia del previo porque el monitor es de diseño diferente y por presentar tres tamaños de palas: grande (longitud 101mm, grosor 26mm), mediana (82mm, 19mm) y de neonato (48mm, 16mm).
Figura 2
V. Glidescope.
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  • Glidescope Ranger:

    Es un videolaringoscopio transportable sin conexión a red eléctrica que lleva una bateria, para poder ser trasladado a cualquier localización. El resto de características son iguales que el clásico.
Figura 3
Glidescope Ranger.
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Figura 4
Glidescope Ranger.
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Figura 5
Glidescope Ranger.
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  • Glidescope Cobalt:

    Aparece en el 2007, es un dispositivo con pala desechable translúcida y una cámara de video reusable de alta resolución que no requiere desinfección rutinaria pero periodicamente se puede esterilizar utilizar usando las técnicas habituales.

    Se precisan más estudios para valorar su utilidad en la intubación4.
Figura 6
Glidescope Cobalt.
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Actualmene el videolaringoscopio Glidescope está clasificado como un DISPOSITIVO OPTICO SIN CANAL. Precisa de un tubo endotraqueal fiado con un estilete, que se maniobra de forma independiente de la pala.

3. Predicción de dificultad de intubación con Glidescope

Se considera posible dificultad de intubación con Glidescope5 cuando existe un Cormack-Lehane III-IV, con un test de la mordida de labio superior de 3 o cuando la distancia esternomentoniana es pequeña (< 12.5).

4. Inserción

El videolaringoscopio Glidescope está diseñado para que la pala sea introducida en la boca por la línea media de la lengua, a diferencia de la pala de laringoscopio tradicional. Si lo introdujésemos por la derecha de la lengua no quedaría suficiente espacio para introducir el tubo y maniobrar con él. Por otra parte, tampoco debe ser introducido por la izquierda de la lengua, porque se podría comprometer la iluminación. La pala se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor, de forma que suele quedar alojada en la vallécula de la epiglotis. El tubo endotraqueal debe ser fiado y preformado antes de introducirlo para facilitar su manejo6. El extremo distal del tubo debe curvarse con una angulación de 60º, de modo que se ajuste lo máximo posible a la curvatura de la pala y así conseguiremos que la punta del tubo se dirija hacia la punta de la pala. En el extremo proximal, es recomendable dar una angulación al tubo de 90º hacia la derecha, con lo que conseguimos, por un lado, evitar que el tubo choque contra el pecho del paciente al introducirlo7, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los distintos ejes. Este diseño para la inserción del TET ha sido aportación nuestra, buscando la manera de facilitar la introducción del tubo, que es la maniobra más complicada.

Figura 7
Pala de Glidescope y conformación del TET con mango.
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La casa comercial ofrece un fiador metálico con una curvatura fija de 60 º como la pala del Glidescope(introducido en 2006 y actualizado en 2007) pero otros grupos utilizan un introductor Frova o Eschmann8 para guiar el tubo.

En nuestro hospital introducimos la pala por la linea media de la lengua, siguiendo cuatro pasos consecutivos que denominamos BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR:

  • BOCA: mirando la boca del paciente se introduce la pala por la linea media de la lengua, evitando lesionar el paladar.
  • MONITOR: a continuación se dirige la mirada al monitor y la pala se va introduciendo para ir visualizando las distintas estructuras de la vía aérea, úvula, epiglotis y glotis y suele quedar en la vallécula donde se tracciona hacia arriba para tener una adecuada visión de la glotis.
  • BOCA: posteriormente miramos a la boca del paciente para introducir el TET cogiéndolo por el asa y dirigiendo la punta del mismo hacia la luz que proyecta la pala (donde está la cámara), punto muy importante porque así quedará abocado la punta del tubo a la glotis.
  • MONITOR: finalmente miramos al monitor y comprobamos como el TET queda abocado a la glotis o lo más próximo posible, introduciendo el mismo con un ligero giro de 90º en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe.
Figura 8
Introducción de Glidescope.
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Figura 9
Introducción de Glidescope.
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Figura 10
Introducción del TET (1).
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Figura 11
Introducción del TET (1).
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Figura 12
Introducción del TET (2).
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Figura 13
Introducción del TET (2).
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Para esto, también ayuda si retiramos el fiador 2 ó 3 cm, de modo que la punta sea menos rígida y se deslice mejor hacia dentro de la tráquea. Finalmente, se retira el fiador al mismo tiempo que se termina de introducir el tubo en la tráquea y se comprueba su colocación a través del monitor. Por último, se retira la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha producido ningún daño en las estructuras de la orofaringe. (Fig. 7)

Figura 14
Introducción del TET sin fiador.
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Figura 15
Introducción del TET sin fiador.
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5. Ventajas

El videolaringoscopio tiene un diseño similar al de un laringoscopio convencional, de forma que es fácil de utilizar por personas poco experimentadas, a pesar de que se requiere cierta práctica para maniobrar con el tubo una vez insertada la pala.

La angulación de la pala y la posición de la cámara proporcionan un ángulo de visión más amplio que el obtenido con el fibrobroncoscopio óptico.

Con el videolaringoscopio, el clínico no necesita mantener una línea directa de visión desde la boca a la glotis, y como consecuencia de esto, la laringoscopia requiere menor tracción y menor fuerza, resulta menos estimulante para el paciente y produce menos alteraciones hemodinámicas.

Es más barato y más duradero que el fibrobroncoscopio óptico, necesita menos mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rápida y sencilla.

Las imágenes obtenidas en el monitor están ampliadas y muestran la anatomía de la laringe sin distorsiones, de forma que se pueden reconocer perfectamente las estructuras anatómicas y las posibles anomalías, si existen. Además, el videolaringoscopio Glidescope incorpora en su lente un sistema anti-empañamiento que evita que el vapor distorsione las imágenes.

6. Limitaciones

La principal desventaja del videolaringoscopio con respecto a la intubación con laringoscopio tradicional es la resistencia al avance del tubo endotraqueal. Este aspecto es el más importante de la curva de aprendizaje. Con frecuencia, encontramos que es difícil realizar la intubación, a pesar de haber realizado una buena laringoscopia y de tener una buena visión de la glotis en el monitor (Cormack- Lehane grados I y II).

Se requiere cierta práctica para hacer avanzar el tubo endotraqueal correctamente entre las cuerdas vocales. Hay que coordinar de forma adecuada los movimientos en el paciente mientras se mira el monitor9. Es recomendable adquirir experiencia en su manejo utilizándolo primero en pacientes que se espera que sean fáciles de intubar.

Podemos tener dificultad para meter la pala en pacientes con limitada apertura bucal, distancia interdentaria reducida o tórax prominente. En estos casos, puede ser útil introducir la pala de la misma forma en que introducimos un Guedel10, es decir, con la concavidad hacia arriba, avanzarla hasta el fondo del paladar y luego dar un giro de 180º de forma que sobrepase la lengua y quede por detrás de ella.

La dificultad al avance del tubo la podemos encontrar a diferentes niveles. A veces, resulta difícil meter el tubo en la boca porque la pala ocupa gran parte de su apertura12. Puede resultar útil introducir el tubo en la boca en posición horizontal con la curvatura dirigida hacia la derecha, y una vez dentro de la cavidad oral dar un giro de 90º en sentido antihorario para que quede en la posición habitual. Otros autores introducen el TET antes que la pala11-12 o deslizan la pala hacia la comisura izquierda de la boca (aunque la visión de la glotis está ligeramente desviada) para dejar espacio al paso del tubo.

En algunas ocasiones, después de meter el tubo en la boca intentamos hacerlo avanzar hasta que se vea en el monitor, y encontramos una resistencia en un punto que está fuera de nuestra visión directa y fuera de la pantalla. La punta del tubo probablemente esté chocando con la pared posterior o lateral de la faringe. Para solucionar esto, hay que traccionar de la pala para abrir una buena vía de acceso, ajustar bien la curvatura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo más pegado posible a la pala, dirigiendo la punta del tubo hacia la luz de la pala.

En otras ocasiones, donde encontramos la resistencia al avance del tubo, es al intentar acercar la punta del tubo a la apertura glótica. Si la glotis aparece en posición anterior, tendremos que angular más la punta del tubo13, para que sea más fácil dirigirlo hacia las cuerdas. Además, para que la glotis descienda, podemos reducir un poco la tracción de la pala.

Otras veces, tras colocar la punta del tubo en la apertura glótica, el empujarlo notamos que no entra fácilmente, sino que está chocando con la pared anterior de la tráquea. En esta situación, hay que girar el tubo en sentido de las agujas del reloj para que no choque contra la pared. También puede resultar útil retirar el estilete 4 cm. mientras se intenta avanzar el tubo o retirada del dispositivo 1-2 cm.o usar como guía del TET un introductor tipo Frova o Eschmann.

7. Indicaciones

Se puede utilizar este dispositivo para intubación en situaciones especiales:

  • Supervisión y documentación de la laringoscopia. Es una herramienta muy útil para el aprendizaje de la intubación14-15, ya que tanto el que enseña como el que aprende están visualizando la misma imagen, aumentada y con una perfecta identificación de las estructuras. Además, cuando sea necesaria una ayuda con presión de la laringe desde fuera, permite una perfecta coordinación entre el ayudante y quien realiza la intubación, facilitando la colocación del tubo entre las cuerdas16.
  • Intubación en inducción de secuencia rápida. Su utilidad es impedir la aspiración pulmonar en caso de regurgitación, usándolo dos operadores de forma coordinada ya que ambos tienen la misma visión17-18. El primer operador realiza la laringoscopia y succiona la orofaringe y el segundo operador la intubación. Deberá ser realizada por personas que ya tengan destreza y manejo de la técnica
  • En intubaciones en las que existe gran cantidad de secreciones en la vía aérea es más útil que el fibrobroncoscopio óptico, ya que es más difícil que se manche la lente6.
  • En pacientes con enfermedades infecciosas como HIV o SARS, este dispositivo permite al que intuba permanecer alejado de la boca del paciente, a diferencia de la laringoscopia directa.
  • En pacientes en los que queremos evitar alteraciones hemodinámicas19 o aumentos de presión intracraneal, ya que se necesita menos fuerza para realizar la laringoscopia y resulta menos estimulante hemodinamicamente para el paciente.
  • Para intubaciones nasotraqueales20-21. En este caso se introduce el TET por la nariz sin necesidad de pinzas de Magill. La mayoría de las veces el TET pasa directamente a la glotis22, pero en caso de que no sea así se pueden usar varias maniobras:
    • Si hay localización anterior de la punta del tubo con respecto a la glotis realizar manipulación externa de la laringe llevándola hacia arriba.
    • Si la localización de la punta es posterior desplazar la laringe hacia abajo.
    • En la localización lateral de la punta, si está hacia la derecha rotar el tubo en dirección antihoraria y si está a la izquierda rotarlo en dirección horaria.
    • También se puede ajustar la posición de la cabeza: si la punta está en anterior, flexionarla y si está en posterior, extenderla.

En el manejo de la vía aérea difícil, resulta indicado en los siguientes casos:

  • Visión laríngea con grados de Cormack Lehane II extremo, III o IV con laringoscopia directa. En la mayoría de casos, el videolaringoscopio iguala o mejora al menos en un grado la visión respecto a la laringoscopia directa, de forma que suelen pasar fácilmente a grado de Cormack Lehane I o II23.
  • Como dispositivo de rescate en intubación difícil no prevista, ya que se puede disponer de él de forma sencilla y rápida.
  • Intubación despierto en el manejo de vía aérea difícil24-25. Se recomienda realizar esta técnica bajo sedación ligera, y pulverizar la cavidad oral con anestésico local, por ejemplo lidocaína al 10%, y una vez introducida la pala administrar lidocaína de nuevo bajo visión directa en las estructuras faríngeas. Además de ser un método poco estimulante para el paciente, presenta la ventaja de poder colocar cualquier tamaño de tubo endotraqueal, lo que no siempre es posible con el fibrobroncoscopio .
  • Se puede utilizar como ayuda en intubación con fibrobroncoscopio26, de esta forma se obtiene una visión micro y macroscópica de la intubación, y permite facilitar las maniobras de paso del tubo a través de las cuerdas, que a veces son dificultosas con el fibrobroncoscopio por chocar contra los aritenoides.
  • Intubación en pacientes con movilidad cervical limitada11-12. Es especialmente útil porque no es necesario alinear los ejes oral-faríngeo-traqueal, de modo que se intuba al paciente con la cabeza en posición neutra.
    Se ha utilizado con éxito en espondilitis anquilopoýeticas27.
  • Manejo de la vía aérea en pacientes obesos. Se puede realizar en estos pacientes una intubación de pie, o bien se puede utilizar en inducción de secuencia rápida.

Otras indicaciones:

  • Colocación de tubos de doble luz.
  • Intercambio de tubo endotraqueal.
Figura 16
Intercambio de TET.
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Figura 17
Intercambio de TET.
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  • Colocación de sondas oro o nasogástricas.
Figura 18
Colocación de SNG.
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Figura 19
Colocación de SNG.
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  • Inserción de sondas ecocardiográficas transesofágicas.
  • Extracción de cuerpos extraños.
  • Visualización y valoración de la orofaringe.

8. Complicaciones

La complicación más frecuente es la perforación del velo del paladar de las que en los años 2007 y 2008 se han publicado varias28,29,30,31. Ocurre como consecuencia de que al introducir el tubo endotraqueal, una vez que la punta pasa la lengua y hasta que aparece en el monitor, una parte del trayecto queda fuera de nuestra visión. Para evitarla, se recomienda angular de forma correcta la punta del tubo e introducirlo pegado a la pala, evitando dirigirlo hacia la pared posterior de la faringe.

Generalmente es una complicación leve que no requiere tratamiento, aunque en algunos casos ha precisado de sutura o de uso de electrocoagulación.

Figura 20
Perforación del velo del paladar por el TET al intubar con el Glidescope, ocurrida en nuestro centro en el año 2006.
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De todas formas, podemos afirmar que se trata de un dispositivo seguro y con mínimas complicaciones.

9. Tamaños, modelos

El videolaringoscopio Glidescope está disponible en varios modelos: Estándar (pala grande, mediana y de neonato). Ranger y Cobalt.

Figura 21
Glidescope Estándar, Ranger, Cobalt.
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10. Esterilización

Con el videolaringoscopio Glidescope hay que tomar la precaución de no someterlo a temperaturas superiores a 65ºC, ya que se podrían dañar sus componentes.

Se debe lavar manualmente con detergente o un agente enzimático desbridante. Se recomienda consultar la lista de procesos que recomienda el fabricante para el proceso de desinfección o esterilización de alto grado (lejía, Steris, Sterrad, vides OPA, Standard Metricide, solución desinfectante Accel y quimioesterilizante de alto grado).

El monitor se puede limpiar con un paño empapado en alcohol17.

11. Glidescope con paciente despierto

Como sabemos, cuando presenta el paciente una Vía Aérea Difícil conocida, la intubación debe realizarse con el paciente despierto. Hasta ahora el dispositivo más usado es el Fibroscopio (FBO), pero nosotros actualmente si las características del paciente nos lo permite, intentamos usar como 1ª opción el Glidescope (aunque siempre preparamos el FBO por si nos falla el Glidescope).

Al utilizarlo hacemos una preparación similar a la que usamos con el FBO (ver tema Anestesia Local en VAD en esta página web). Sin embargo, como este dispositivo no presenta canal de trabajo, hemos ideado uno usando un Drum (catéter venoso) que introducimos en el TET paralelo al fiador y haciendo sobresalir su punta sobre la parte distal del TET, de forma que cuando éste está encima de la glotis administramos 2 ml de Lidocaína al 5% a través de él para anestesiar la glotis y posteriormente una vez en la traquea administramos 2 ml de Lidocaína al 2%, lo mismo que hacemos con el FBO. Ya introducido el TET dormimos al paciente con más seguridad y rapidez que con el Fibroscopio por que tenemos una visión exacta a través de la pantalla.

Figura 22
Administración de anéstesico con Drum.
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Figura 23
Administración de anéstesico con Drum.
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Figura 24
Administración de anéstesico con Drum.
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12. Nuestra experiencia

Nosotros utilizamos el Glidescope desde el año 2005 por lo que tenemos bastante experiencia en su manejo y creemos útil reseñar los siguientes aspectos:

  • Consideramos el Glidescope como el primer dispositivo a utilizar cuando el paciente está dormido y presenta una intubación difícil.
  • Estamos empezando a utilizarlo para la Vía Aérea Difícil conocida que precisa de una intubación despierto.
  • Hemos diseñado la utilización del Drum como canal de trabajo para administrar anestésico local a la glotis y a la traquea.
  • Aportamos nuestra preformación del TET con forma de “mango” porque nos facilita su inserción.
  • Recordamos la técnica por pasos para introducir el TET: Boca-Monitor-Boca –Monitor, haciendo especial hincapié en la importancia de colocar la punta del TET al lado de la luz de la pala (donde está la cámara que enfoca a la glotis) para aproximarlo lo más posible a la glotis, ya que por experiencia conocemos que las maniobras de tubo dentro de la boca son muy difíciles.

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