Valoración y predicción de la vía aérea difícil

por M. L. Mariscal, M. L. Pindado, F. Rey, B. Arrázola, W. Engel

1. Introducción

Uno de los aspectos más olvidados en la práctica anestésica, a pesar de su importancia, es la valoración y predicción de la vía aérea difícil1, que depende de muchos factores como la observación interindividual, experiencia y habilidad del anestesiólogo. Por eso, uno de los objetivos de este libro es aprender a valorarla y saber elegir el dispositivo más adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente.

2. Evaluación preanestésica

La evaluación preanestésica de la vía aérea valora2:

  • Historia Clínica.
  • Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.
  • Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.

Historia clínica:

En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para cirugías posteriores. También nos fijaremos en su historia estomatológica, como ausencia de dientes, movilidad, protusión, etc.

Por último, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan con la vía aérea difícil (V.A.D):

  • Diabetes de larga evolución. El “signo del predicador”,(no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID.
  • Acromegalia: La hipertrofía de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides pueden crear dificultad de ventilación / intubación.
  • Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles.
  • Otras: S.Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteración de la articulación atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplásicas de la vía aérea superior.

Si hay sospecha de ID, informaremos al paciente o familiar, de la posible dificultad y de las medidas alternativas.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación

No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero Langeron3 (2000) publica una serie de factores de riesgo como:

  • Presencia de barba.
  • Índice de masa corporal >26 Kg. / m2.
  • Falta de dientes.
  • Edad >55 años.
  • Historia de roncador.

En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.

Figura 1
Factores de riesgo de ventilación difícil.
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Figura 2
Factores de riesgo de ventilación difícil.
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Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación

Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID5. Entre ellos podemos destacar:

  • Cuello corto, grueso ó musculoso.
  • Retracción mandibular.
  • Paladar arqueado, largo u ojival.
  • Cicatrices faciales ó cervicales.
  • Estado dental.
  • Tamaño de la lengua.

Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de predicción de ID

3. Tests de predicción de intubación difícil

Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una I.D.

Tests radiológicos:

A diferencia de los tests clínicos6, no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante.

En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensión de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una “epiglotis ó laringe anterior” que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe.

Tests clínicos:

Son sencillos7. Los realiza el anestesiólogo preoperatoriamente y los más significativos deben hacerse de forma sistemática.

Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la V.A.: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir.

Los tests más usados en la práctica habitual son:

Test de Mallampati, Samsoon y Young:

Inicialmente descrito por Mallampati9 en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young10 en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación:

Figura 3
Mallampati Grado 1:
Fauces, úvula, paladar blando.
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Figura 4
Mallampati Grado 2:
Úvula, paladar blando.
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Figura 5
Mallampati Grado 3:
Base de úvula, paladar blando.
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Figura 6
Mallampati Grado 4:
Paladar duro.
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Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar V.A.D. en la mayoría de los hospitales.

En el 2006 Mashour11 publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.

Test de la mordida del labio superior:

Es el test más moderno publicado en el 200312. Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases:

Figura 7
Clase I: Los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible.
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Figura 8
Clase II: Visión parcial de la mucosa.
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Figura 9
Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con I.D.
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Distancia tiromentoniana ó de Patil:

Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides13. Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6.5 cm.14 posiblemente el enfermo tenga una ID.

Figura 10
Distancia Tiromentoniana
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Distancia esternomentoniana:

Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón15. Si es menor de 12.5 cm. se relaciona con I.D. A este test, en alguna publicación, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati, dándole una gran especificidad16.

Figura 11
Distancia Esternomentonia
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Apertura bucal:

Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig.6); si ésta es < 2 cm. es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de V.A.D. (M.L, Fastrach…)

Figura 12
Apertura bucal
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En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos17 nos ayudará a predecir la ID.

Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y esternomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos.

4. Hojas de datos de predicción

Hoja de recogida de datos del Hospital Universitario de Getafe

Hoja Nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe
Hoja Nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe
Hoja Nº 2 de predicción de VAD del hospital de Getafe
Hoja Nº 2 de predicción de VAD del hospital de Getafe

Existe otra escala de valoración de la dificultad de intubación, que podemos encontrar en la literatura ( nosotros no la usamos):

Escala de dificultad de intubación (IDS: Intubation Difficult Scale)

Fue introducida en 1977 y propone siete variables:

  1. Nº de intentos > 1
  2. Nº de operadores > 1
  3. Nº de técnicas alternativas
  4. Graduación de Cormack –Lehane.
  5. Fuerza elevadora con laringoscopia (Normal:0 Aumentada:1)
  6. Presión laringea (No aplicada:0 Aplicada:1)
  7. Movilidad de cuerdas (Abdución: 0 Addución:1)

La obtención de 5 se considera en la mayoría de los trabajos como dificultad de intubación.

Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de V.A.D. se compara con la visión directa por laringoscopia de la laringe según la clasificación de Cormack- Lehane8:

Figura 13
Grado 1:
Visión completa de la glotis.
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Figura 14
Grado 2:
Visión de la parte posterior de la glotis.
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Figura 15
Grado 3:
No se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis).
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Figura 16
Grado 4:
No se ve epiglotis.
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Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con laringoscopia directa. Actualmente se pueden distinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3:

  • Grado 2e (extremo): sólo se visualiza la parte posterior de los aritenoides y ofrece la misma dificultad que el grado 3
  • Grado 3e (extremo): solo se visualiza una pequeña porción de la epiglotis y es semejante al grado 4.
  • Grado 3 a: Conseguimos elevar la epiglotis al introducir con fuerza el laringoscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificación.
  • Grado 3 b: Con la maniobra anteriormente citada no conseguimos elevar la epiglotis ni mejorar la clasificación.

Otras clasificaciones (menos usadas):

MCLS (Escala modificada de Cormack Lehane), se diferencia de la original porque introduce el grado 2a (se visualiza parte de las cuerdas vocales) y 2b (sólo los aritenoides son visibles).

POGO (Porcentaje de apertura glótica), propuesta por Ochroh18, pero no es de uso común.

5. Bibliografía

  1. Cattano D. Panicucci E. Paolicchi A. Risk Factors Assessement of the difficult Airway: An Italian Survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004;99:1774-9
  2. Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anesthesiology Scandinavica 1996; 40: 1016- 24
  3. Langeron O, Masso E. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36
  4. Sachin Kheterpal, Richard Han, Kevin K. Tremper, et al.Incidence and predictors of difficult and imposible mask ventilation.Anesthesiology 2006; 105:885-91
  5. Edward T. Crosby: Airway management in adults after cervical spine trauma, Anesthesiology 2006; 104:293-318
  6. Chov HC. Mandibulohioid distance in difficult laringoscopy. British J. of Anaesthesia 1993; 71: 335-339
  7. Madrid V, Charco Mora P. V Curso Vía Aérea Difícil. Denia 2002
  8. Cormack- Lehane. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984; 39: 1105- 1111
  9. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429- 434
  10. Samsoon and Young. Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1987; 42: 487-490
  11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Craniocervical extension improves the specificity and predictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006;103.1256-9
  12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper lip bite Test (a simple new technique) with modified Mallampati clasification in predicting Difficulty in Endotracheal intubation: A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: 595- 599
  13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:Four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101:1542-5.
  14. Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyromental distance: a predictor of difficult intubation or an indicador for small blade selection? Anesthesiology 2006; 104:1131-6
  15. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 1005- 1008.
  16. Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. British Journal Anaesthesia 1996; 77: 312-315.
  17. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement of Airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998;5:919-23.


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