Generalidades

C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Principios físicos

Sonido

Es un forma de energía mecánica capaz de propagarse a través de la materia en forma de ondas (imagen 1), en el caso que nos ocupa a través de los tejidos y tiene la propiedad que cuando atraviesa las superficies de contacto entre distintos materiales las ondas se reflejan originando ecos.

Eco. Es un sonido reflejado.

Imagen 1 Imagen 1

Ciclo. Es el fragmento de onda sonora comprendido entre dos puntos iguales de su trazado. (imagen 1)

Amplitud. Es la altura máxima que alcanza una onda (imagen 1). Hace referencia a la intensidad del sonido y se mide en decibelios (dB)

Longitud de Onda. Es la distancia que existe entre el inicio y el fin de un ciclo (imagen 1). La unidad de medida es el milímetro (mm)

Frecuencia. Es el número de ciclos que se producen en la unidad de tiempo que es el segundo. Sin embargo, cuando hablamos de la frecuencia del sonido no nos referimos a ciclo/sg sino que hablamos de herzios (Hz) donde 1 Hz es igual a 1 ciclo por segundo. En la imagen 1 la frecuencia del sonido es de 2 ciclos/sg.

La longitud de onda y la frecuencia se relacionan con la velocidad del sonido por medio de la siguiente fórmula:

Longitud de onda = Velocidad / Frecuencia
(La velocidad media de los ultrasonidos en los tejidos humanos es de1540 metros/sg)

A partir de esta fórmula deducimos que la frecuencia del sonido tiene una relación inversa con la longitud de onda, de tal forma que:

  • A mayor frecuencia menor longitud de onda. Los sonidos de frecuencia alta penetraran poco en los tejidos.
  • A menor frecuencia mayor longitud de onda. Los sonidos de frecuencia baja penetraran más en los tejidos.

Ultrasonidos

Son aquellos sonidos que no pueden ser detectados por el oído humano, al tener una frecuencia superior a 20.000 Hz. Los sonidos que utilizamos en ecografía tienen una frecuencia entre 2 y 15 MHz (1 MHz es igual a un millón de Hz)

Interfase. Es el limite o zona de contacto entre dos medios que transmiten el sonido a distinta velocidad.

Impedancia. Es la resistencia que oponen los tejidos al paso de los ultrasonidos. Los medios sólidos oponen mayor resistencia que los líquidos y estos a su vez más que los gaseosos.

Z = D x V
Z: Impedancia acústica D: Densidad del medio V: velocidad del sonido

Densidad y velocidad de propagación del sonido en los tejidos
Tejido Velocidad (m/s) Densidad (g/cm2)
grasa 1.470 0.97
músculo 1.568 1.04
hueso 3.600 1.70
agua (20º C) 1.492 0.9982
aire 331 0.0013
Tabla 1
Densidad y velocidad de propagación del sonido en los tejidos

Cuanto mayor sea la diferencia de impedancia entre los medios, la intensidad del eco será mucho mayor.

Esto explica por qué, como veremos mas adelante debemos poner gel entre nuestra sonda y la piel. La impedancia del aire es muy pequeña y la impedancia de la piel-tejido subcutáneo es mayor (la diferencia de impedancia entre ambos medios es por tanto grande). El haz de ultrasonidos "chocará" contra esta interfase (aire-piel) reflejándose en el 99.9 %, siendo la parte que atraviesa la interfase tan pequeña que no contribuye en nada a la formación de la imagen impidiéndonos realizar el estudio ecográfico. El gel disminuye esta diferencia de impedancia.

Reflexión. Cuando el haz de ultrasonidos llega a una interfase y "choca" con ella, experimenta un fenómeno de reflexión (ecos). Una parte del haz vuelve hacia la fuente emisora y el resto continua propagándose hasta la siguiente interfase.

Los factores que influyen en la reflectividad son:

  • La impedancia acústica de los materiales. A mayor diferencia de impedancia entre ellos mayor reflectividad.
  • El ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos. Cuanto más perpendicular a nuestro objetivo sea este, la reflexión será menor, si el ángulo de incidencia decrece el porcentaje de haz de sonido reflejado se incrementa.

Refracción. Es un cambio en la dirección del haz de ultrasonidos que ocurre en la interfase de dos materiales distintos debido a la diferente velocidad del haz en el nuevo material.

La refracción depende de los mismos factores que la reflexión:

  • Es proporcional a la impedancia de los tejidos que componen la interfase. A mayor diferencia de impedancia mayor refracción.
  • Es inversamente proporcional al ángulo de incidencia del haz sobre dicha interfase. A mayor ángulo de incidencia (90º) menor refracción.

Nosotros no podemos modificar la impedancia de los tejidos, pero si podemos modificar el ángulo de incidencia, manteniendo siempre el haz lo más perpendicular a la superficie de la estructura que queremos visualizar.

La visualización correcta de un objeto curvo se muestra en la imagen 2, la sonda siempre se mantiene perpendicular a la superficie curva del objeto, si no, sucedería lo que se observa en la imagen 3, el haz incidente sufre un fenómeno de refracción, no contribuyendo a la formación correcta de la imagen del objeto.

Imágenes 2 y 3 Imagen 2 Imagen 3

Absorción. Es la pérdida de energía que se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un medio. Las partículas que lo componen comienzan a vibrar, el roce entre ellas, hace que una parte de la energía se transforme en calor. El parámetro que más influye en la absorción es la frecuencia del haz de ultrasonidos de forma que:

  • A mayor frecuencia, mayor absorción y menor profundidad del haz.
  • A menor frecuencia, menor absorción y mayor profundidad del haz.

También depende de las características de los tejidos (tabla II), aceptándose, que la absorción del sonido en los tejidos orgánicos se sitúa en torno a 1dB/MHz cm.

Tabla 2
Tejido Absorción (dB/MHz cm)
grasa 0.5
músculo 2
hueso 4 - 10
agua (20º C) 0.002
Tabla 2

Atenuación. Es la pérdida de energía que sufre el haz de ultrasonidos como consecuencia de la absorción, reflexión, refracción y/o difusión que experimenta a su paso por los distintos tejidos.

Tiene relación con la profundidad y con la frecuencia.

Los ecos originados en los tejidos más profundos tienen menor amplitud que los que se originan en las zonas superficiales. Esto se compensa en los aparatos de ecografía con el TGC (time gain compensation) que amplifica los ecos provenientes de las zonas mas profundas.

Atenuación / cm2 = 0.9 x Frecuencia

2. Ecógrafo e imagen ecográfica

La ecografía es la aplicación de los ultrasonidos en el diagnóstico por imagen.

Se basa en el estudio de las ondas reflejadas (ecos).

Ecógrafo

Un ecógrafo (imagen 1) esta formado por los siguientes elementos:

Imagen 1 Imagen 1
  • Generador. Origina impulsos eléctricos que envía al transductor o sonda
  • Transductor o sonda. Es la pieza fundamental del ecógrafo. En su interior se encuentran los denominados cristales piezoeléctricos. Estos cristales, son estimulados por la energía eléctrica que reciben del generador transformándola en energía acústica (ultrasonidos). Los ecos son recogidos por los cristales transformándolos nuevamente en energía eléctrica.
  • Convertidor analógico-digital. Digitaliza la señal que recibe del transductor convirtiéndola en información binaria
  • Memoria gráfica. Ordena la información recibida en una escala de grises
  • Monitor. Es la pantalla en la que se muestran las imágenes en tiempo real.
  • Cuadro de mandos. Botones y teclado para cálculos de distancias, medidas, ganancia, profundidad etc... (imagen 2)
Imagen 2 Imagen 2

Imagen ecográfica

Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos fotográficos (escala de grises) que se corresponden con los ecos que llegan al transductor.

La capacidad de producir ecos se denomina ecogenicidad y según esta clasificaremos las imágenes ecográficas en:

  • Anecoicas: Se originan cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un medio sin interfases. Se visualizan como imágenes negras (no hay ecos)
  • Hipoecoicas o hipoecogénicas: Se producen cuando el haz atraviesa interfases con poca diferencia de impedancia. Se visualizan como imágenes grisáceas (ecos de poca intensidad)
  • Hiperecoicas o hiperecogénicas: Se originan cuando el haz atraviesa interfases con una gran diferencia de impedancia. Se visualizan como imágenes blancas (ecos de gran intensidad)

Al referirnos a la calidad de la imagen ecográfica hablamos de resolución, definida como la capacidad de discriminar entre dos puntos próximos entre si.

Se distingue dos tipos de resolución:

  • Resolución axial. Es la capacidad de distinguir dos objetos como separados cuando están colocados uno encima del otro, alineados secuencialmente, a lo largo de la longitud del haz. Un transductor de alta frecuencia proporciona una mayor resolución axial.

    El único control que tiene el explorador sobre la resolución axial es la selección de la frecuencia.

    Los ecógrafos actuales trabajan con un rango de resolución axial de 0.5-2mm. Esto significa que dos objetos situados en el plano axial a una distancia inferior a esta, en la pantalla se verán como un objeto único.
  • Resolución horizontal. Es la capacidad de distinguir dos objetos como separados cuando están localizados uno al lado del otro, a la misma distancia del transductor. El factor determinante de la resolución horizontal es la anchura del haz, siendo mayor la resolución a menor anchura de este.

    El explorador tiene poco control sobre este parámetro ya que es en buena parte una función del diseño del transductor. Existe un recurso técnico que tienen los ecógrafos denominado FOCO que disminuye la anchura del haz a la profundidad a la que se encuentra el objeto que queremos visualizar.

3. Transductor o sonda

Es un dispositivo que transforma un tipo de energía en otro, en este caso energía eléctrica en energía mecánica y viceversa. Esta transformación tiene lugar en los cristales piezoeléctricos que se encuentran en el interior del transductor. Según la disposición de los cristales en el interior de la sonda (lineal, curva, concéntrica etc.), hablaremos de sonda lineal, sonda curva sonda anular etc..

En la ecografía músculo-esquelética vamos a utilizar fundamentalmente dos tipos de sonda, una sonda lineal de alta frecuencia (imagen 1) y una sonda cónvex de baja frecuencia (imagen 2)

Imágenes 1 y 2 Imagen 1 Imagen 2

Sonda lineal. Proporciona un formato de imagen longitudinal (imagen 3). Son de alta frecuencia (10-12 MHz) permitiendo ver estructuras próximas a la superficie (entre 2 y 4 cm.) con una buena resolución de imagen.

No permiten ver estructuras que se localizan en profundidad.

Imagen 3 Imagen 3

Sonda convex. Proporciona un formato de imagen romboidal o trapezoide (imagen 4). De baja frecuencia (3-5 MHz) permiten ver estructuras que se encuentran en planos profundos (hasta 20-25 cm).

La resolución de la imagen es peor que con la sonda lineal.

Imagen 4 Imagen 4

Consideraciones:

  • Siempre utilizaremos la frecuencia de sonido más alta que permita penetrar al nivel de profundidad que nos interesa.

Orientación de la sonda

Las sondas presentan en uno de sus laterales un relieve que coincide con la parte izquierda de la pantalla ecográfica (imagen 5) que ayudará en la orientación de la imagen.

Imagen 5 Imagen 5

De forma convencional, cuando colocamos una sonda transversal al eje longitudinal, la zona derecha del paciente se corresponderá con el lado izquierdo de la imagen ecográfica y la zona izquierda lo hará con el lado derecho de la imagen.

Si colocamos la sonda longitudinalmente al eje, el lado izquierdo de la imagen ecográfica se corresponderá con la zona superior de la sonda y el lado derecho de la imagen ecográfica lo hará con la parte inferior de la sonda. Sin embargo, cada explorador puede establecer su propia orientación.

Esterilidad de la sonda

La utilización de la ecografía en los bloqueos regionales exige al igual que la neuroestimulación que todo el material que empleemos esté estéril con el fin de evitar posibles infecciones.

La sonda del ecógrafo no puede ser esterilizada en autoclave y la limpieza con líquidos desinfectantes pueden dañarla.

En la actualidad utilizamos dos métodos para mantener la esterilidad de la misma:

  • Tegaderm 3M (imagen 6), es una lamina transparente adhesiva estéril que se utiliza para la fijación de catéteres venosos.
  • Un guante estéril (imagen 7)
Imágenes 6 y 7 Imagen 6 Imagen 7

Con ambos métodos, debemos tener la precaución que no quede aire entre ellos y la sonda. Una manera de evitarlo es poner gel ecográfico encima de la sonda antes de cubrirla con el adhesivo o con el guante.

4. Gel

La utilización del gel tiene dos funciones:

  • Contribuir a la formación de la imagen ecográfica al disminuir la diferencia de impedancia existente entre el aire y la piel, evitando así que las ondas de ultrasonidos se reflejen y no participen en la formación de la imagen. Si no utilizáramos gel no se formaría ninguna imagen.
  • Una función lubricante que nos permite manipular y mover la sonda mas fácilmente.

El gel que se utiliza en los servicios de radiodiagnóstico no es estéril y no puede ser utilizado en las técnicas ecográficas de bloqueo regional.

Imagen 1 Imagen 1

Nosotros utilizamos como gel ecográfico, el de la marca Aquasonic (Parker®) (imagen 1). Se trata de un gel estéril, hidrosoluble con una presentación en monodosis (20 gr).

5. Técnica ecográfica

  1. Escoger la sonda dependiendo de la profundidad de la estructura que vamos a bloquear. Si la estructura se encuentra en un plano superficial utilizaremos la sonda lineal (alta frecuencia), si se localiza profunda, la sonda convex (baja frecuencia).

    De forma orientativa hasta un profundidad de 4 cm utilizaríamos la sonda lineal y por encima de esta profundidad la zona convex.
  2. Establecer la profundidad del campo (DEPTH) a dos tres centímetros por debajo de la estructura que queremos visualizar.

    Debemos tener en cuenta que el tamaño de las imágenes disminuye con el incremento de la profundidad. Si la profundidad es excesiva, las imágenes aparecerán pequeñas y si es demasiado superficial, puede que las estructuras de interés no se vean en su totalidad o que tampoco se vean estructuras adyacentes a ellas que interesa tener localizadas (pleura, vasos etc).
  3. Establecer la posición del FOCO. La colocación de este conlleva una mayor resolución a nivel de la zona que queremos visualizar. Se debe colocar ligeramente (0.5-1cm) por debajo de la estructura que consideramos nuestro objetivo.
  4. Si la imagen es oscura o demasiado clara, podemos modificarla con la ganancia general (GAIN). Modifica el balance de grises de la pantalla.
  5. Ajustar correctamente el TGC (time gain compensation). Las teclas deben estar dispuestas en una línea recta ligeramente inclinada hacia la derecha (imagen 1). Se trata de una ganancia sectorial. Amplifica las señales que regresan a la sonda (no amplifica la señal que sale de la sonda).
Imagen 1Figura 11

6. Sono-anatomía

En la ecografía músculo-esquelética las estructuras que vamos a visualizar son: vasos, huesos, músculos, fascias, tendones y nervios.

A continuación describiremos la imagen ecográfica de cada una de ellas:

Vasos

Imágenes 1 y 2
Imagen 2
VYI vena yugular interna
AC arteria carótida
Imagen 1
AF arteria femoral
VF vena femoral

La imagen ecográfica de los vasos es de estructura hipoecoica-anecoica (negras) (imagen 1 y 2).

Las arterias tienen una forma esférica, son pulsátiles y difícilmente compresibles al ejercer presión con nuestra sonda.

La venas presentan formas redondeadas pero no son tan esféricas como las arterias, no son pulsatiles y son fácilmente compresibles al ejercer presión con la sonda; en ocasiones es posible ver válvulas en su interior.

Hueso

Imágenes 3 y 4
Imagen 4
Imagen 3

El hueso es muy denso y su imagen ecográfica es la de una línea hiperecogénica brillante que presentará distinta forma dependiendo del tipo de hueso (forma curva si se trata de una diáfisis u horizontal en el caso de una costilla). Esta línea, siempre va seguida de una sombra acústica posterior (imagen 3 y 4). La sombra es debida a que ningún ultrasonido del haz es capaz de atravesar la superficie ósea reflejándose todos y no contribuyendo a la formación de imágenes por detrás de ella.

Fascias

Se observan como líneas hiperecogénicas, horizontales sin sombra acústica posterior. (imagen 5)

Imagen 5
Imagen 5
Región femoral: fascia lata y fascia iliaca

Tendones

Son las estructuras que presentan una mayor similitud con los nervios (imagen 6). Se diferencian por el seguimiento de su trayectoria.

Imagen 6
Imagen 6
Imagen del nervio mediano y del tendón flexor común superficial a nivel del tercio medio del antebrazo

Músculos

Imagen 7
Imagen 7
Imagen ecográfica transversal del músculo esternocleidomastoideo
Imagen 8
Imagen 8
Imagen ecográfica transversal del músculo coracobraquial
Imagen 9
Imagen 9
Imagen ecográfica longitudinal del músculo biceps femoral

Los haces musculares son hipoecogénicos. Los septos fibro-adiposos (perimisio) se ven como líneas hiperecogénicas de distinta longitud que separan los haces musculares.

El aspecto ecográfico será distinto si se trata de una sección longitudinal o transversal del músculo. En la sección transversal, el músculo tiene aspecto moteado (imagen 8), en la longitudinal (imagen 9) su aspecto es más "lineal", las líneas hiperecogénicas son de mayor longitud que en la sección transversal.

Tejido adiposo

Tiene un aspecto hipoecoico-anecoico. En ocasiones, forma "lagunas" en el espesor del tejido subcutáneo. Otras veces, la vemos rodeando los nervios (ciático)

Otras: pleuras y adenopatías

Pleura. Se observa como una línea hiperecogénica brillante que deja pasar una mínima cantidad de ecos a su través originando una sombra acústica "sucia" posterior a ella que indica la presencia de aire en el tejido pulmonar (imagen 10)

Adenopatías. Se suelen visualizar como imágenes ecogénicas generalmente homogéneas bien delimitadas rodeadas de un halo anecoico alrededor (imagen 11). En algunas ocasiones, sobre todo en la axila pueden confundirse con los nervios.

Imágenes 10 y 11
Imagen 11
Adenopatía en la región femoral
Imagen 10

Nervios

En una seccion longitudinal, la estructura de un nervio periférico esta compuesta por múltiples líneas paralelas hipoecoicas separadas por bandas hiperecoicas.

Los elementos hipoecoicos corresponden a los fascículos nerviosos y las bandas hiperecogénicas se corresponden con el epineuro interfascicular (imagen 12)

Imagen 12
Imagen 12
Aspecto tubular del nervio ciático a nivel del muslo

En una sección transversal, la estructura nerviosa se compone de pequeños puntos hipoecoicos redondeados u ovalados (fascículos nerviosos) dentro de una densa red de elementos hiperecoicos (epineuro) (imagen en panal de abeja) (imagen 13)

El numero y el tamaño de los fascículos visualizados ecograficamente depende de la frecuencia de la sonda así como del tipo de nervio estudiado.

Imagen 13 Imagen 13

Sono-anatomía de los nervios de la extremidad superior

Aunque el patrón típico nervioso es el que hemos descrito previamente, no siempre vamos a visualizar los nervios con esta estructura típica.

A nivel del miembro superior los nervios pueden verse con una estructura en panal de abeja pero también se pueden observar como imágenes anecoicas similares a las de los vasos sanguíneos.

Imágenes 14 y 15
Imagen 15
Imagen del nervio musculocutáneo a nivel axilar con la típica estructura nerviosa en panal de abeja
Imagen 14
Imagen anecoica correspondiente al nervio musculocutáneo a nivel axilar
Imágenes 16 y 17
Imagen 17
Troncos del plexo braquial a nivel interescalénico. Se observan como imágenes anecoicas rodeadas de una ligera línea hiperecogénica
Imagen 16
Nervio mediano a nivel del antebrazo con la típica estructura de panal de abeja
Imagen 18
Imagen 18
Plexo braquial a nivel supraclavicular. Se visualiza como múltiples imágenes esféricas anecoicas en un estroma ecogénico (racimo de uvas).
AS arteria subclavia

Sono-anatomía de los nervios de la extremidad inferior

NERVIO CIÁTICO. La imagen ecográfica del nervio ciático no es constante depende del sitio donde lo localicemos (glúteo, subglúteo, poplíteo o tibial).

A nivel glúteo y a nivel anterior, el ciático presenta habitualmente formas aplanadas o elípticas (imagen 19), en ocasiones formas redondeadas.

Imagen 19
Imagen 19
Imagen elíptica correspondiente al nervio ciático a nivel anterior (muslo)

A nivel subglúteo el nervio ciático presenta formas triangulares (imagen 20)

Imagen 20
Imagen 20
Imagen triangular del nervio ciático a nivel subglúteo

A nivel poplíteo y tibial, el ciático presenta formas esféricas o redondeadas (imagen 21 y 22)

Imágenes 21 y 22
Imagen 22
Nervio tibial y peronéo a nivel poplíteo con la típica imagen esférica en panal de abeja.
AP arteria poplítea
Imagen 21
Imagen esférica en panal de abeja correspondiente al nervio tibial a nivel del maléolo interno.
AT arteria tibial

NERVIO FEMORAL. El abordaje ecográfico del nervio femoral al igual que en las técnicas neuroestimulativas tiene lugar en el pliegue inguinal. A este nivel, el nervio femoral ya se ha bifurcado en ramas anteriores y ramas posteriores.

Ecograficamente no veremos la típica imagen nerviosa, sino una imagen de forma triangular hiperecogénica en donde estarían englobadas las ramas terminales del nervio (imagen 23). En muchas ocasiones, las distintas ramas se visualizan al quedar delimitadas por el deposito del anestésico local (imagen 24).

Imágenes 23 y 24
Imagen 24
Tras la infiltración del anestésico local se observan imágenes nodulares (flechas) correspondientes a las ramas terminales del nervio femoral.
Imagen 23
Imagen triangular en contacto con la arteria femoral (AF), correspondiente al nervio femoral. También se visualiza la vena femoral (VF).

7. Agujas

El abordaje u orientación de la aguja con respecto a la sonda puede hacerse: transversal o longitudinal.

No se ha demostrado la superioridad de un abordaje frente al otro.

1. Abordaje transversal

También llamado "out of plane" o fuera de plano o en eje corto.

La aguja pasa por debajo de la sonda siguiendo el eje transversal de la misma (imagen 1)

Imagen 1 Imagen 1

En este abordaje, no se visualiza el trayecto de la aguja, solo vemos la punta como un punto brillante que avanza (imagen 2)

Imagen 2
Imagen 2
Se observa un punto hiperecogénico correspondiente a la punta de la aguja "inmersa" en un halo anecoico (anestésico local).

La localización exacta de la punta, suele ser difícil de visualizar durante todo el avance de la aguja y en la mayoría de los casos su localización se determina por una serie de signos indirectos como son :

  • el movimiento de los tejidos producido por el avance de la misma.
  • la visualización de una sombra acústica posterior o de una cola de cometa (artefactos) coincidente con la punta, al tiempo que avanzamos la aguja.
  • la expansión de los tejidos al introducir liquido a través de ella.

En la imagen 3 observamos la correcta posición de la punta de la aguja con respecto a la sonda. Sin embargo, puede suceder lo que vemos en la imagen 4 la aguja ha pasado la sonda y consideramos como punta, lo que en realidad es parte del trayecto de la aguja, con el riesgo de punción de una estructura adyacente.

Imágenes 3 y 4 Imagen 3 Imagen 4

Podemos confirmar la localización de la punta de la aguja con la introducción a través de ella de una pequeña cantidad de volumen (1 ml de solución anestésica)

Si la punta de la aguja coincide con nuestra sonda, en la imagen ecográfica veremos la expansión de los tejidos por el anestésico (imagen 5 )

Si la punta de la aguja no coincide con la sonda, no veremos la expansión de los tejidos por el anestésico local porque esta, se esta produciendo fuera de nuestro campo de visión (imagen 6) en cuyo caso habrá que retirar la aguja.

Imágenes 5 y 6 Imagen 5 Imagen 6

¿Cómo realizamos este abordaje?

El punto de introducción de nuestra aguja en la piel , no debe de estar muy próximo a la sonda. Se recomienda que este punto esté a una distancia de la sonda igual a la profundidad a la que está nuestro objetivo de ella (imagen 7)

Imagen 7
Imagen 7
El objetivo se encuentra a 3 cm de profundidad.
Introduciremos nuestra aguja a 3 cm de la sonda.

Este abordaje ocasiona menor disconfort al paciente que el abordaje longitudinal que veremos a continuación, ya que los planos musculares que atraviesa la aguja son menores.

2. Abordaje longitudinal

También llamado "in plane", en plano o en eje largo.

La aguja pasa por debajo de la sonda siguiendo el eje largo de la misma (imagen 8)

Imagen 8 Imagen 8

En este abordaje se visualiza todo el trayecto de la aguja y la punta (imagen 9)

Imagen 9
Imagen 9
Se observa el trayecto y la punta de la aguja

Más difícil de realizar que el abordaje "fuera de plano" o transversal, ya que requiere alinear perfectamente la aguja con la sonda y el nervio (imagen 10 y 11)

Imágenes 10 y 11
Imagen 11
La introducción de un pequeño volumen de anestésico local permite ver su expansión en los tejidos
Imagen 10
Colocación correcta de la aguja con respecto a la sonda en el abordaje longitudinal

Si la alineación de la aguja con la sonda no es correcta puede suceder lo que observamos en la imagen 12 y 13, que identifiquemos como punta lo que en realidad es una parte del trayecto de la aguja.

Imágenes 12 y 13 Imagen 12 Imagen 13

Al introducir una pequeña cantidad de volumen anestésico no veremos la expansión de los tejidos porque esta ocurre fuera de nuestro campo de visión (imagen 14 y 15)

Imágenes 14 y 15 Imagen 14 Imagen 15

El abordaje longitudinal tiene el inconveniente de que los planos musculares que atravesamos son mayores que en el abordaje transversal lo que puede suponer un mayor disconfort para el paciente.

Consideraciones

  • Siempre debemos mover la sonda para encontrar nuestra aguja, no al revés.
  • No avanzar la aguja a menos que tengamos identificada o visualizada la punta de la misma

¿Cuándo utilizar el abordaje transversal o el longitudinal?

En la mayoría de los bloqueos el utilizar un abordaje u otro dependerá de la elección del explorador teniendo siempre en cuenta que:

  • Se visualizan mejor las agujas con una sección transversal mayor.
  • La visualización del trayecto y de la punta de la aguja disminuye gradualmente con la angulación de la misma, viéndose peor el trayecto que la punta.
  • La punta se visualiza mejor en el abordaje longitudinal cuando la aguja se inserta con un ángulo menor de 30º.
  • La punta de la aguja se visualiza mejor en el abordaje transversal cuando el ángulo de inserción de las misma es mayor de 60º.

Sin embargo, existen bloqueos en los que por sus características es "casi obligado" utilizar un determinado tipo de abordaje, es el caso del abordaje longitudinal del plexo braquial a nivel supraclavicular donde el control de la aguja en toda su longitud y de la punta de la misma evitará la posible punción pleural o vascular.

8. Doppler

En los bloqueos guiados por ecografía, se usa fundamentalmente para diferenciar los vasos (arteria o vena) de los nervios. Podemos distinguir tres modalidades:

Doppler color (CF)

Imagen 1
Imagen 1
Doppler-Color de la arteria carótida y de la vena yugula interna con distintos ángulos de incidencia del haz

Se basa en el cambio de frecuencia que experimenta un haz de ultrasonidos, al reflejarse hacia la fuente que lo originó cuando encuentra un objeto en movimiento (células sanguíneas) .La frecuencia aumenta si el objeto (células sanguíneas) se mueve hacia la fuente que origina el haz (sonda), y disminuye si el objeto se aleja de ella. El mayor cambio de frecuencia ocurre cuando el haz de ultrasonidos sigue la misma trayectoria (paralela) que el objeto que está siendo examinado.

El Doppler Color expresa los datos de cambio de frecuencia en un espectro de color (rojo-azul). La escala de colores tiene un carácter direccional, de tal forma que la gama del rojo corresponde a los flujos que se aproximan al transductor y la gama del azul a los que se alejan del mismo.

El principal inconveniente del Doppler Color es su extremada sensibilidad al ángulo de incidencia del haz ultrasónico.

Consideraciones

  • Al aplicar el Doppler Color los nervios no tienen flujo pero, en ocasiones, los vasos tampoco. Esto se debe a que el ángulo de incidencia del haz sobre el vaso es perpendicular.

Doppler power (PDI)

Se diferencia del Doppler color en que expone en color, no la frecuencia sino la amplitud de la señal doppler (imagen 2).

Es menos ángulo dependiente y más sensible al flujo lento, permitiendo la visualización de vasos más pequeños.

Imagen 2
Imagen 2
Doppler-Power de la arteria carótida y de la vena yugular interna

Doppler audio-gráfico

Hay ocasiones, en las que nos interesa saber si el vaso que estamos viendo se trata de una arteria o de una vena y sea difícil diferenciarlo debido a la profundidad a la que se encuentra o bien porque no distinguimos latido. En estos caso, es útil el Doppler audio- gráfico, que nos da la representación gráfica y audible de la onda arterial y de la onda venosa.

Imágenes 3 y 4
Imagen 4
Doppler audio de la vena yugular interna con la representación gráfica de la onda venosa
Imagen 3
Doppler audio de la arteria carótida interna, con la representación gráfica de la onda arterial

9. Ajustes técnicos

¿Cómo podemos mejorar nuestra imagen?

FOCO. En algunos ecógrafos, el enfoque se realiza de manera automática. Se aconseja situarlo un poco por debajo de la estructura que queremos visualizar (1cm.). Nos aporta una mayor calidad y resolución de la imagen (mejora la resolución lateral). El haz de ultrasonidos se "estrecha", convergiendo en la zona donde establecemos el foco.

ARMÓNICO. Mejora de forma significativa la calidad de la imagen. Consiste en que la señal reflejada se recibe al doble de frecuencia que la emitida.

Imagen 1
Imagen 1
Imagen ecográfica del nervio mediano sin y con la aplicación de armónico

CROSSXBEAM. Es una mejora tecnológica que permite capturar múltiples imágenes de una misma región anatómica desde diferentes ángulos y combinarlas en una única imagen en tiempo real. Las imágenes así obtenidas muestran menos granulado y una mejor definición de los bordes. Origina una imagen más limpia (imagen 2)

Imagen 2
Imagen 2
La misma imagen con la aplicación de armónico (izquierda) y con armónico +crossxbeam

B-STEER. Las agujas que penetran en los tejidos con ángulos de inclinación excesivos producen en su porción más distal reflexiones que escapan de la sonda no contribuyendo a la formación de la imagen. El B-Steer es un nuevo dispositivo capaz de lateralizar el haz de ultrasonidos 30º hacia la aguja (situándose más perpendicular a ella) e incrementar la reflexión que retorna a la sonda aumentando la visibilidad de las agujas.

Imágenes 3 y 4
Imagen 4
En la imagen 4, la inclinación del haz (B-Steer) hacia la izquierda, hace que la aguja pueda verse más definida y en su totalidad, al contrario que lo que ocurre en la imagen 3
Imagen 3
En el lado izquierdo de la imagen 3, vemos el haz convencional y en el lado derecho, la imagen de la aguja proporcionada por ese haz.

10. Artefactos

No todas las imágenes que vemos en ecografía son reales. En ocasiones, se observan artefactos que pueden alterar o falsear la imagen ecográfica. Algunos de ellos nos ayudaran en la identificación de las imágenes, pero en otros casos pueden dar lugar a interpretaciones erróneas.

En ecografía existen varios tipos pero vamos a hablar sólo de los que nos encontramos habitualmente a nivel músculo-esquelético.

Sombra acústica posterior

Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica; el haz se reflejará en su totalidad originándose una sombra negra por detrás de esa estructura (hueso) o bien sólo pasará una pequeña parte del mismo originándose una "sombra sucia" (imagen 1)

Ejemplos: hueso, calcificaciones, pleura, sección transversal de una aguja.

Imagen 1
Imagen 1
El hueso no deja pasar nada del haz de ultrasonidos , no produciéndose ninguna imagen detrás de él. La pleura sin embargo deja pasar una mínima cantidad del haz originándose una sombra de aspecto “sucio” por debajo de ella

Refuerzo acústico posterior

Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior (vasos) y pasa a un medio sólido ecogénico. Se dispone de más sonido para ver las estructuras de niveles profundos, y por tanto, los ecos que regresan al transductor tienen una amplitud mayor.

Imagen 2 Imagen 2

Consideraciones:

  • El refuerzo posterior puede dificultar o confundir la identificación de estructuras que se encuentren por debajo de los vasos, es el caso del refuerzo posterior que aparece por debajo de la arteria axilar y que puede ser confundido con el nervio radial o con el cordón lateral en el bloqueo a nivel axilar o infraclavicular respectivamente.

Cola de cometa (reverberación)

Se produce cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo distales a dicha superficie una serie de ecos lineales.

Es muy característico de los cuerpos extraños metálicos, en nuestro caso las agujas. Permite establecer con exactitud la posición del objeto.

Imagen 3 Imagen 3

Anisotropía

Es la diferente imagen ecogénica que experimentan algunas estructuras con el cambio de angulación de la sonda (imagen 4 y 5)

Imagen 4
Imagen 4
En la imagen ecográfica vemos la estructura correspondiente al nervio mediano al colocar nuestra sonda transversal al eje longitudinal del antebrazo
Imagen 5
Imagen 5
Se trata de la misma imagen que la anterior excepto que hemos angulado ligeramente la sonda. Observamos como la imagen del nervio mediano ya no se ve tan nítida como en el caso anterior, incluso llega a desaparecer

La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón; la imagen de estos, en ocasiones es indistinguible de los nervios.

11. Ecografía y neuroestimulación

¿Cuándo utilizar ecografía + neuroestimulación?

Se aconseja el empleo simultaneo del ecógrafo con el neuroestimulador en las siguientes situaciones:

  • En los abordajes fuera de plano en los que resulta difícil posicionar la punta de la aguja.
  • Cuando el nervio es difícil de identificar debido a su localización profunda, por ejemplo el nervio ciático a nivel glúteo.
  • Cuando es difícil "localizar", "ubicar", o "describir" el nervio debido a las características del mismo. Esto ocurre fundamentalmente a nivel femoral, supraclavicular e infraclavicular, en donde no es posible individualizar las estructuras neurales, ya que no estamos en un tronco nervioso único, sino en ramas terminales, divisiones y cordones respectivamente.
  • Cuando queramos confirmar si una determinada estructura es un nervio. Por ejemplo en el bloqueo axilar y en el bloqueo infraclavicular coracoideo. El refuerzo posterior de la arteria axilar dificulta la identificación , incluso en ocasiones se confunde con el nervio radial, a nivel axilar o con el cordón posterior a nivel infraclavicular.
  • En cualquier bloqueo en el que tengamos una mala resolución de la imagen.

¿Cuándo no es necesario usar neuroestimulador?

Cuando podamos localizar y describir perfectamente el trayecto del nervio ej:, nervio ciático a nivel poplíteo, nervio musculocutáneo, etc.

12. Ecografía y volumen anestésico

La técnicas ecográficas respecto a las técnicas neuroestimulativas permiten disminuir el volumen de anestésico empleado. Sin embargo, en los bloqueos regionales guiados por ecografía no es tan importante el volumen anestésico como la distribución de este alrededor del nervio, siendo la distribución correcta la que englobe total o casi en su totalidad a la estructura nerviosa (imagen 1). En ocasiones, podrá hacerse con 5ml, pero en otras deberemos reposicionar nuestra aguja porque la distribución no está siendo adecuada y necesitaremos administrar más volumen.

Imagen 1
Imagen 1
Distribución correcta del anestésico local (imagen anecoica) alrededor del nervio musculocutáneo (imagen en donut)

13. Ventajas e inconvenientes de la ecografía

VENTAJAS

  • Es una técnica inocua. No tiene efectos biológicos sobre el organismo.
  • Bien tolerada.
  • Disminuye la incidencia de toxicidad sistémica por absorción del anestésico al disminuir la dosis del mismo y al evitar la inyección intravascular.
  • Acorta los tiempos de latencia del anestésico local.
  • Permite ver las estructuras adyacentes a los nervios y evitar la punción de las mismas, pleura, vasos etc.
  • Permite la visualización directa de los nervios y de las agujas y en teoría, disminuye el riesgo de inyección intraneural.

INCONVENIENTES

  • Precisa de una curva de aprendizaje
  • Coste económico del equipo

14. Bibliografía

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