BLOQUEO DE LAS RAMAS CUTÁNEAS ANTERIORES DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES (BRCA)

Mario Fajardo Pérez - Hospital del Tajo. Madrid.

Introducción

El bloqueo selectivo ecoguiado de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales es un bloqueo superficial, de un bajo nivel de complejidad de ejecución y con una muy baja incidencia de complicaciones.

Consiste en depositar el anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal externo es decir, entre la hoja profunda de la fascia pectoral y la membrana intercostal externa, para bloquear las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales.

Indicaciones

  • Complemento del bloqueo de la rama cutánea lateral para cirugía en los cuadrantes internos de la mama o mastectomía total
  • Fracturas esternales, contusiones esternales
  • Analgesia postesterenotomía
  • Analgesia para drenaje de tubos de tórax
  • Analgesia para costocondritis
  • Analgesia en traumatismo torácicos cerrados

Material

  • Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz)
  • Gel estéril de ultrasonido
  • Funda ecográfica estéril
  • Aguja de Thouy o de neuroestimulación
  • Anestésico local
  • Jeringuilla de 20 ml
  • Monitorización básica

Posición del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos pegados a lo largo del cuerpo (fig. 1) y esterilizaremos toda la cara anterior del tórax desde el yugulum hasta apéndice xifoides y parrilla costal.

La máquina de ultrasonidos debe colocarse al otro lado del paciente, con la pantalla de frente y a la camilla a una altura adecuada para optimizar al máximo nuestra ergonomía.

La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto y correctamente analgesiado.

Descripción de la técnica

Para la ejecución del BRCA, colocamos el transductor lineal de US en el eje longitudinal paralelo al cuerpo esternal (Fig. 2)

IMAGEN ECOGRÁFICA: En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, en el plano intermedio el músculo pectoral mayor y los músculos intercostales entre las costillas que reconoceremos por la imagen hiperecogénica y la sombra acústica por debajo de ellas, y en plano mas profundo la pleura y el pulmón.

Se introduce la aguja en eje longitudinal de la sonda de ultrasonidos en dirección de caudal a craneal, comenzando por el extremo distal del esternón, posicionando la punta de la aguja entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal externo (fig.3).

Para comprobar la correcta posición de la punta de la aguja administraremos una dosis test de 1 ml de suero salino, observamos la separación del plano fascial. Seguidamente inyectamos una dosis de 3 ml de anestésico local por cada segmento que se desee bloquear la dosis máxima de anestésico local utilizada es de aproximadamente 0,3ml/kg de (levobupivacaína 0,25%, bupivacaína 0,25% + epinefrina 1:200 000 o ropivacaína 0,20%).

Realizamos la hidrodisección del plano fascial, avanzando la aguja para lograr una mayor difusión craneal del anestésico local hasta los espacios intercostales superiores.

Para realizar una perfusión continua, podemos colocar un catéter en el plano fascial pecto-intercostal a un ritmo de perfusión entre 5-10ml/h de levobupivacaína 0.0625-1.25% o mejor aún un elastómero con las mismas dosis de AL.

Consideraciones

  • Posicionar la máquina de ultrasonidos frente al anestesiólogo sin que nada obstruya la visibilidad de la pantalla optimizando al máximo nuestra ergonomía.
  • Este bloqueo debe realizarse siempre de manera ecoguiada para evitar posibilidad neumotórax y de lesión de la arteria torácica anterior.
  • Recomendamos la administración de anestésico local alejado de la arteria torácica anterior y fragmentar la dosis total con aspiraciones continuas cada 5 ml.
  • La adicción de adrenalina a estos AL no prolonga significativamente la duración del bloqueo, pero puede hacer más lenta la absorción sistémica.
Fig. 2     Fig. 2 Ampliar
Sonda de US colocada paralela al eje longitudinal del esternón a 2cm del borde esternal.
Fig. 3     Fig. 3 Ampliar
Abordaje del plano fascial pectointercostal.
Fig. 4     Fig. 4 Ampliar
Imagen ecográfica de la pared anterior del tórax. Músculo pectoral mayor pectoral mayor (PM), Tejido celular subcutáneo (TCS), Costilla (C), Músculos intercostales (MIC), Pleura parietal (PP).
Fig. 5     Fig. 5 Ampliar
Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo pectoral mayor y músculo intercostal externo.

Complicaciones

  • Inyección intravascular (punción de la arteria torácica anterior)
  • Punción pleural
  • Dolor o infección en el lugar de punción
  • Laceración muscular
  • Técnica fallida
  • Bloqueo intercostal puro y no entre las fascias
  • Dislocación del catéter

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