NUEVOS BLOQUEOS PARA ANALGESIA EN CIRUGÍA DE MAMA

Mario Fajardo Pérez - Hospital del Tajo. Madrid.

Introducción

El BRILMA es un nuevo bloqueo interfascial descrito por primera vez en el 2012 para analgesia en pacientes sometidas a cirugía de mama no reconstructiva. Con esta técnica se consigue el bloqueo de las ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales que proporcionan inervación a la mama. El fundamento de este bloqueo consiste en depositar el anestésico local entre la cara medial del músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo (espacio toraco dentado).

Este bloqueo debe ser realizado siempre bajo visión ecográfica no hay referencias en la anatomía de superficie para su ejecución, y además la ultrasonografía nos permite ver en tiempo real el depósito de anestésico local correctamente en el plano neurovascular.

Es una técnica superficial, de dificultad intermedia, que puede ser realizada con seguridad bajo sedación o después de inducida la anestesia general.

Anatomía

Para entender mejor estos bloqueos, es necesario que recordemos inervación de la mama. La inervación sensitiva de la mama depende fundamentalmente de las ramas cutáneas del 1º al 6º nervio intercostal y en menor medida del plexo cervical superficial y nervios supraclaviculares.

Los nervios intercostales salen por su correspondiente agujero intervertebral e inmediatamente tras su salida emiten un ramo posterior que se encarga de la inervación de los músculos de la región paravertebral. El nervio intercostal transita entre los músculos intercostales íntimo e interno y a nivel de la línea axilar media emite la rama cutánea lateral que perfora los músculos intercostales interno, externo y músculo serrato para inervar la pared lateral del tórax. Después de emitir la rama cutánea lateral el nervio intercostal continúa su trayectoria entre los músculos intercostales y a nivel del borde esternal emite una rama anterior que perfora los músculos intercostales externos y el músculo pectoral mayor dividiéndose en un ramo medial (que inerva esternón) y un ramo lateral para inervar la piel de la parte anterior del tórax. (Fig. 1)

Fig. 1     Fig. 1 Ampliar
Anatomía del nervio intercostal

La inervación del complejo areola-pezón corre a cargo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales 3º al 5º. La rama cutánea del 4º nervio intercostal es la más importante en la sensibilidad del complejo areola pezón, sin embargo, su curso desde que este perfora la fascia pectoral hasta su llegada al pezón es controvertido.

Las ramas procedentes de los nervios intercostales 3º al 5º alcanzan el borde areolar a las 8 y 11 horas en la mama izquierda y a la 1 y 4 horas en la mama derecha. La cola axilar de la mama está inervada por las ramas cutáneas laterales del 1º al 4º nervios intercostales y las ramas cutáneas del nervio intercostobraquial. La axila a su vez está inervada por el nervio intercostobraquial que se anastomosa con el nervio cutáneo braquial medial, para inervar la piel de la axila y la cara superior interna del brazo.

Bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales (BRILMA)

El principal objetivo de este bloqueo es depositar el anestésico local en el plano entre la cara medial del músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo para interrumpir la inervación de la piel de la pared torácica anterolateral.

Indicaciones

  • Tumorectomía, cuadrantectomía
  • Biopsia de ganglio centinela
  • Mastectomía con o sin o vaciamiento axilar
  • Mastopexía
  • Aumento de mama subglandular
  • Mamografía y colocación de arpón
  • Dolor crónico post cirugía de mama
  • Analgesia para drenaje de tubos de tórax
  • Fracturas costales

Material

  • Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz)
  • Gel de ultrasonido estéril
  • Funda ecográfica estéril
  • Aguja de Thouy o de neuroestimulación
  • Anestésico local
  • Jeringuilla de 20 ml
  • Monitorización básica

Posición del paciente

El paciente puede ser colocado en decúbito supino con el miembro superior abducido a 90º o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. (Fig. 2)

La máquina de ultrasonidos debe colocarse al otro lado del paciente, con la pantalla de frente y a la camilla a una altura adecuada para optimizar al máximo nuestra ergonomía.

Fig. 2     Fig. 2 Ampliar
Sonda lineal de ultrasonido colocada en plano longitudinal en la línea axilar media.
A. Paciente en decúbito supino. B. Paciente en decúbito lateral

Descripción de la técnica

Para realizar la técnica colocamos la sonda de ecografía en el eje longitudinal de la pared torácica lateral a nivel de la línea axilar media.

Ajustaremos la profundidad de la imagen en 3-4 cm (según el paciente), ganancia, foco (1 cm por debajo del objetivo).

IMAGEN ECOGRÁFICA: En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, en el plano intermedio el músculo serrato anterior (SAM), las costillas (C) y entre estas los músculos intercostales (externo, interno, e íntimo) y en el plano profundo pleura y el pulmón.

Fig. 3     Fig. 3 Ampliar
La imagen ecográfica de la pared lateral del tórax.
Músculo serrato anterior (MSA), Costilla (C).

Para practicar el bloqueo realizamos un abordaje en plano con una. Se introduce la aguja por el borde inferior de la sonda en dirección de caudal a craneal, avanzando cuidadosamente sin dejar de ver la punta de la aguja hasta posicionarla entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo (Fig. 5 y 6). Para comprobar la correcta posición de la punta de la aguja administramos una dosis test de 1 ml de suero salino, observarnos la distensión del plano interfascial y posteriormente inyectamos 3 ml de anestésico local por cada segmento que se desee bloquear, realizamos hidrodisección del plano del plano fascial para alcanzar espacios intercostales superiores.

El volumen total utilizado es aproximadamente de 0,3ml/kg de anestésico local (levobupivacaína 0,25%, bupivacaína 0,25% + epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0,2%).

Para la realización de mastectomía comenzamos el bloqueo a nivel del 6º espacio intercostal y para a extirpación tumoral o cuadrantectomía se realiza el bloqueo 1-2 espacios intercostales por debajo de de la localización del tumor.

Fig. 4a     Fig. 4a Ampliar
BRILMA en paciente en decúbito supino.
Introducción de la aguja dos espacios intercostales por debajo del tumor.
Fig. 4b     Fig. 4b Ampliar
BRILMA, paciente en decúbito lateral.
Introducción de la aguja a nivel del 5 espacio intercostal.
Fig. 5     Fig. 5 Ampliar
Imagen ecográfica de la pared lateral del tórax a nivel de la línea media axilar. Músculo serrato anterior (MSA), costillas (C)5, músculos intercostales ( mic), pleura parietal (PP). Anestésico local (***).

Consideraciones

  • Este bloqueo deben realizarse siempre bajo control ecográfico con el fin de evitar provocar un neumotórax y lesionar la arteria torácica lateral.
  • Utilizar doppler color para identificar las ramas de la arteria torácica lateral antes de administrar el anestésico local.
  • Si por la anatomía del paciente (obesidad mórbida, gigantomastia) puede haber dificultad para la identificación dichas estructuras, se puede usar una sonda de baja frecuencia (2-6MHz).
  • En pacientes obesos en los que el panículo adiposo es muy grande, se puede realizar un abordaje fuera de plano introducir el agua para contactar con la costilla y administrar en este lugar el anestésico local.
  • La utilización de AL con adrenalina en estos bloqueos no prolonga significativamente la duración del bloqueo, pero puede hacer más lenta su absorción sistémica.
  • En pacientes que presentan dificultades técnicas o para anestesiólogos inexpertos en la técnica un mecanismo de seguridad puede ser contactar con la costilla y evitar así puncionar la pleura.
  • Apoyar la mano a la pared torácica para que no desplace la sonda a causa del gel, si el paciente está bajo anestesia general se puede lateralizar la mesa de quirófano contrario al lugar de punción unos 15º, si es un paciente bajo sedación o despierto se puede poner en decúbito lateral con el lado a bloquear para arriba.
Fig. 6a     Fig. 6a Ampliar
Sonda convex colocada en plano longitudinal a la línea medio axilar.
Fig. 6b     Fig. 6b Ampliar
Imagen ecografía en la línea medio axilar con sonda de baja frecuencia. Músculo serrato anterior (MSA), cotillas (C), Músculos intercostales (MIC), Anestésico local (****).
Fig. 7     Fig. 7 Ampliar
Diagrama de la pared lateral del tórax a nivel de la línea axilar media.
Músculos intercostales (externo, interno, íntimo), costilla (C), anestésico local (AL).

Complicaciones

  • Inyección intravascular (punción de la arteria torácica lateral)
  • Punción pleural
  • Dolor o infección en el lugar de punción
  • Laceración muscular
  • Técnica fallida

Bibliografía

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