Bloqueo del nervio ciático a nivel subglúteo

E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

1. Introducción

En estos últimos años han aparecido distintos abordajes del nervio ciático en un intento de reducir y facilitar las referencias anatómicas de los abordajes clásicos posteriores a nivel glúteo, causando menos molestias y dolor al paciente durante la realización del bloqueo.

Aunque son muchas las aproximaciones, todas ellas de innegable interés, en este capítulo describiremos solo el abordaje subglúteo de Di Benedetto por ser la técnica que practican habitualmente los autores.

2. Recuerdo histórico

En 1959 Ichniyanagi describió un abordaje subglúteo lateral al nervio ciático usando el trocánter mayor del fémur como referencia de superficie.

Posteriormente En 1975 Raj describió la que podemos considerar la primera aproximación a este nivel. El paciente se coloca en decúbito supino con la pierna a bloquear en posición de litotomía, localizándose el punto de punción en el punto medio de una línea trazada entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Esta posición se consideraba que ofrecía ventajas con respecto al abordaje clásico de Labat ya que al flexionar la cadera se adelgazaba el músculo glúteo mayor y el nervio ciático se hacía más superficial. Tiene como inconvenientes la identificación de las referencias de superficie que a veces es muy dificultosa en los pacientes obesos así como la necesidad de personal auxiliar para mantener la posición.

En el año 2001 Di Benedetto y colaboradores en un intento de disminuir las referencias anatómicas con respecto a los abordajes clásicos posteriores a nivel glúteo describieron lo que ha denominado “Nuevo abordaje del ciático” con una incidencia inferior de dolor y molestias para el paciente.

Por último Rhada en el año 2003 ha publicado su técnica basada en referencias musculares y cutáneas y no en referencias óseas como venia siendo tradicional hasta el momento.

3. Anatomía

ORIGEN

Única rama terminal del plexo sacro, el ciático es el nervio más largo y voluminoso del organismo.

Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares (por medio del tronco lumbosacro), de la primera raíz sacra y de una parte de la segunda y tercera sacra: L4-L5-S1-S2-S3.

La unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno por debajo de la espina ciática.

TRAYECTO

Inmediatamente después de su origen el nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior de escotadura ciática mayor por donde penetra en la nalga. A este nivel es aplanado y con una anchura aproximada de entre 1-1,5cm.

Desciende primero por la región glútea por un profundo canal que le forman el isquion por dentro y el trocánter mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitrocantéreos y el cuadrado crural. A su salida de este canal penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo donde se divide en dos ramas terminales: el nervio peroneo o ciático poplíteo externo y el nervio tibial o ciático poplíteo interno.

RELACIONES

Durante este largo trayecto el nervio ciático tienen importantes relaciones.

En su origen: el nervio ciático mayor está en relación con el borde inferior del músculo piramidal. Por detrás y a lo largo de su borde interno pasa el nervio ciático menor y medialmente al nervio discurren la arteria isquiática, los vasos y nervios pudendos externos y el nervio del obturador interno.

En la región glútea: el nervio discurre por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor. Este trayecto lo hace junto con la rama descendente de la arteria isquiática y el nervio ciático menor los cuales por detrás de él siguen un trayecto sensiblemente paralelo. A este nivel está cubierto por el músculo glúteo mayor y descansa sucesivamente sobre los músculos gémino superior, tendón del obturador interno, gémino inferior y cuadrado crural.

Figura 1
CM Nervio ciático mayor
Cm Nervio ciático menor
El músculo glúteo mayor ha sido seccionado
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Figura 2
Ampliación de la disección anatómica de la imagen anterior. Región glútea izquierda.
CM Nervio ciático mayor está cogido por una seda negra
Cm Nervio ciático menor
El músculo glúteo mayor ha sido seccionado
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Tener en cuenta que a este nivel, los bloqueos realizados consiguen un efecto anestésico, no solo sobre el nervio ciático mayor sino también, sobre los nervios colaterales del plexo sacro como los nervios glúteos y el nervio cutáneo posterior del muslo o ciático menor.

Area subglútea

El nervio ciático en su descenso hacia el muslo abandona la región glútea, donde está cubierto por importantes masas musculares y alcanza el área subglútea donde se hace más superficial.

La zona anatómica que denominamos subglútea coincide con la depresión que se forma entre los músculos vasto externo y bíceps femoral pudiendo establecer sus límites de la siguiente manera:

Cefalicamente: el límite estaría delimitado por una línea imaginaria entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor.

Lateralmente: El músculo vasto externo.

Medialmente: El músculo bíceps femoral.

Suelo del espacio: Músculo cuadrado femoral ((a nivel de la tuberosidad isquiática y el trocánter) y el músculo Adductor magnus (a nivel del muslo).

Todo ello está cubierto por encima por el músculo glúteo mayor cuyo borde inferior se inserta en la línea áspera del fémur, no debiéndose confundir con el pliegue glúteo que está formado por la piel y el tejido celular subcutáneo.

En el interior de este espacio envuelto por una vaina de tejido celuloadiposo se encuentra el nervio ciático con sus dos ramas los nervios tibial y peroneo. Así como el ciático menor o cutáneo posterior, nervio sensitivo que inerva la zona posterior del muslo, sin embargo a este nivel se halla alejado del ciático mayor y su bloqueo por tanto en la región subglútea es inconstante.

En el muslo: Discurre entre los músculos bíceps femoral (que se sitúa por fuera) y los músculos semimembranoso y semitendinoso (que se sitúan internamente). Está acompañado por la arteria del ciático mayor (rama de la isquiática).

Figura 3
CM Nervio ciático mayor
T Nervio tibial o ciático poplíteo interno
P Nervio peroneo o ciático poplíteo externo
Bf Músculo bíceps femoral
S Músculo semitendinoso
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En el vértice del hueco poplíteo (y a veces incluso antes) estos dos nervios se separan en sus ramas terminales nervio tibial o ciático poplíteo interno y nervio peroneo o ciático poplíteo externo.

RAMAS COLATERALES

El nervio ciático mayor da ramas colaterales destinadas a los músculos (todos ellos flexores) de la región posterior del muslo y a la articulación de la rodilla: nervio superior del semitendinoso, nervio de la porción corta del bíceps, nervio de la porción larga del bíceps, nervio inferior del semitendinoso, nervio del semimembranoso, nervio del aductor mayor y nervio articular de la rodilla.

RAMAS TERMINALES

En la mayor parte de los casos el nervio ciático mayor se divide en sus dos ramas terminales el nervio tibial y el peroneo a nivel del ángulo superior del hueco poplíteo. Sin embargo en un número de casos esta bifurcación puede realizarse en un punto más alto, en la región posterior del muslo, en la región glútea, en la pelvis e incluso en el origen mismo del nervio.

4. Indicaciones

Su anestesia permite anestesia y analgesia de la extremidad inferior a partir de la rodilla, excepto la cara interna de la pierna cuya inervación corre a cargo del nervio safeno interno. Combinado con el bloqueo del plexo lumbar o alguna de sus ramas (como el nervio femoral) nos proporcionaría anestesia y analgesia para cirugías en la rodilla, toda la pierna, tobillo y pie.

Los bloqueos realizados a este nivel no proporcionan una anestesia adecuada al nervio ciático menor, encargado de la sensibilidad de la cara posterior del muslo por lo que colocar un manguito de isquemia a este nivel no estaría indicado siendo la pierna el sitio de elección.

TIPO DE CIRUGÍA MANGUITO DE ISQUEMIA BLOQUEOS INDICADOS
CADERA No B. Plexo lumbar por vía posterior + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA (artroplastias) Muslo B. Plexo lumbar por vía posterior + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA (artroscopias) Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA No B. nervio femoral , Bloqueo intrarticular de la rodilla
TIBIA Y PERONÉ Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
TOBILLO Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
TOBILLO Pierna Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel subgúteo, en el hueco poplíteo por vía posterior o lateral
PIE Pierna B. nervio safeno + B. nervio ciático a nivel subglúteo, en el hueco poplíteo por vía posterior o lateral
Figura 5
Manguito de isquemia colocado en la región distal de la pierna
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5. Contraindicaciones

  • Alteraciones de la coagulación
  • Enfermedades neurológicas o musculares
  • Alergia a anestésicos locales
  • Infección de la zona de punción
  • Traumatismos o distorsión anatómica de la zona
  • Rechazo de la técnica por parte del paciente

6. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar: electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva.

Se cogerá vía periférica y se colocaran gafas de oxígeno.

Una sedación suave con midazolam es suficiente. El nervio se encuentra en un plano superficial y no tener que atravesar grandes masas musculares no es un bloqueo molesto o doloroso para el paciente.

7. Material

El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50-85 mm (según la complexión del paciente).
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

8. Posición

El paciente se coloca en posición de Sims: decúbito lateral sobre el lado sano, con el cuerpo del paciente ligeramente inclinado hacia adelante y con la pierna que va a ser bloqueada en posición superior. La cadera se encuentra flexionada formando con el tronco un ángulo de 135-140º y la rodilla a su vez doblada con un ángulo de 90º.

Figura 7
Posición de Sims
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9. Referencias anatómicas

Las estructuras a identificar son:

  • El Trocánter Mayor.
  • La Tuberosidad Isquiática.

Trazamos:

Una línea desde el trocánter mayor a la tuberosidad isquiática.

En el punto medio de la esta línea se traza una perpendicular en dirección caudal.

Sobre esta perpendicular aproximadamente a unos 4cm se encuentra el punto de punción.

Coincide con un surco o depresión cutánea que se forma entre los músculos bíceps femoral y vasto externo. Al ser una zona que carece de grandes masas musculares el nervio discurre más superficial y es de fácil acceso.

Figura 8
TM Trocánter mayor
TI Tuberosidad isquiática
El punto de punción aproximadamente a 4cm
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10. Localización

Tras colocar el electrodo de superficie, desinfectar la zona y aplicar anestesia local, introducimos nuestra aguja en el punto de punción perpendicular a la piel.

Los parámetros de nuestro estimulador en esta “fase de búsqueda“ deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz, Tiempo: 100µ.s

Avanzamos la aguja lentamente hasta encontrar las respuestas del nervio ciático (componente tibial, peroneo, o una respuesta mixta). Esto suele suceder a unos 5-7 cm de profundidad pero el nervio puede estar más profundo dependiendo de la constitución física del paciente.

Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.

Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esta pequeña dosis se pierde la respuesta podemos interpretar que entre nuestra aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando intraneuralmente o en un vaso sanguíneo.

Tras la dosis test comprobamos que nuestra aguja no se ha desplazado, para lo cual volvemos a subir la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA y recuperamos la respuesta del nervio, momento en el que procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.

  • Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la inyección vascular
  • NUNCA inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor (podríamos estar intraneurales).
  • En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una mayor intensidad.

Como hemos indicado anteriormente el plano en el que se suele encontrar el nervio puede ser muy variable, según la complexión física del paciente, siendo este factor una de las desventajas de este abordaje.

Para intentar solucionar esto E. Crabtree ha publicado un estudio en el que correlaciona el diámetro antero-posterior del muslo a nivel inguinal con la profundidad a la que se encuentra el nervio. Según este autor la profundidad a la que podemos encontrar el nervio ciático si realizamos la técnica de Di Benedetto sería el 43% del diámetro del muslo a nivel inguinal en posición supina.

Figura 9
Introducción de la aguja perpendicular. Bloqueo nervio ciático derecho.
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Figura 10
Entre los músculos vasto externo y bíceps femoral se forma una depresión o surco carente de masas musculares.
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RESPUESTAS

Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la neuroestimulación.

NERVIO LOCALIZADO RESPUESTA MOTORA
Nervio tibial o ciático poplíteo interno Flexión plantar del pie
Flexión plantar dedos
Nervio peróneo o ciático poplíteo externo Flexión dorsal del pie
Flexión dorsal dedos
Eversión del pie
Respuesta mixta (n. tibial y n. peróneo) Inversión del pie

A nivel subglúteo los componentes tibial y peroneo del nervio ciático pueden estar separados, unidos o envueltos por una vaina común de epineuro. La evaluación de la respuesta motora durante la estimulación eléctrica, no solo asegura la proximidad de la aguja al nervio, sino también identifica la posición de la punta de la aguja con respecto a los componentes del nervio.

¿Hay alguna respuesta que podría pronosticar o asociarse un mayor porcentaje de éxito de la técnica?

Según distintos autores el orden de las respuestas que con mayor precisión y menor tiempo de latencia producirían un bloqueo tanto sensitivo como motor sería:

  • Inversión del pie: respuesta mixta de los componentes tibial y peroneo.
  • Flexión plantar: nervio tibial.
  • Flexión dorsal: nervio peroneo profundo.
  • Eversión del pie: nervio peroneo profundo y superficial (siendo mayoritariamente respuesta del componente superficial.)

11. Recomendaciones de los autores

  • Recordar que la anestesia del nervio ciático menor, encargado de la sensibilidad de la cara posterior del muslo, es inconstante, ya que a este nivel este nervio se encuentra ya alejado del ciático mayor.

    Tener en consideración este hecho a la hora de colocar un manguito de isquemia
  • Debido a las características anatómicas de la zona es una buena opción para pacientes obesos ya que a este nivel el nervio se encuentra entre la depresión que existe entre el vasto externo y el bíceps femoral y por tanto en un plano más superficial de fácil acceso.
  • Al ser una zona carente de masas musculares y con menor proporción de tejido adiposo el bloqueo es menos molesto y doloroso para el paciente.
  • Si al avanzar nuestra aguja esta contacta con el fémur debemos retirarla a un plano más superficial y reintroducirla en una dirección más medial.
Figura 11
TM Trocánter mayor
TI Tuberosidad isquiática
Reintroducción medial de la aguja.
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  • Si al progresar la aguja encontramos contracciones del bíceps femoral, estamos bien situados, pero un poco mediales, debemos redirigirnos lateralmente unos 2-3mm para obtener las respuestas a nivel del pie.
  • Es de elección para la inserción de catéteres para analgesia postoperatoria, ya que es una técnica factible, cómoda y muy estable. Si la comparamos con otros abordajes del nervio, la proporción de catéteres que permanecen mal colocados, se mueven o se salen del punto de punción es notablemente inferior.

12. Anestésicos locales

La elección del anestésico local dependerá: del tipo de cirugía, de la duración de esta y de la posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria.

En la práctica clínica los anestésicos locales utilizados para bloquear el nervio ciático producen anestesia más prolongada que cuando se administran en otros territorios y suelen proporcionar analgesia postoperatoria muy prolongada. Esta es la razón por la que los autores solemos utilizar aquellos de duración más corta, pero si prevemos un dolor postoperatorio intenso y dilatado en el tiempo la elección sería utilizar aquellos de acción más larga.

En inyección única solemos administrar un volumen de 20 ml. No recomendamos el uso de adrenalina en este bloqueo. No aporta ventajas y sin embargo existe un riesgo real de isquemia debido a varios factores: la propia acción vasoconstrictora de la adrenalina, el uso de torniquetes durante la cirugía así como maniobras de estiramiento o compresión que pueden producirse no solo durante la intervención quirúrgica sino en el periodo postoperatorio.

13. Complicaciones

Existen muy pocas complicaciones documentadas de este bloqueo, sin embargo estas son posibles.

  • Inyección vascular no es frecuente. La aspiración previa (a inyectar el anestésico local) y periódica descartará en gran medida el riesgo de esta complicación.
  • Toxicidad sistémica no es frecuente ya que la absorción es muy lenta pero debemos evitar usar concentraciones o volúmenes anormalmente altos.
  • Hematoma: Evitar las punciones múltiples.
  • Lesión nerviosa. Aunque el déficit neurológico significativo es excepcional puede existir.

    Para evitar las lesiones debemos seguir escrupulosamente una serie de recomendaciones:
    • Evitar colocar manguitos de isquemia por encima del sitio de punción del nervio así como añadir adrenalina al anestésico local que vayamos a utilizar.
    • NUNCA debemos inyectar anestésico local si el paciente nota un dolor anormal y lancinante que indicaría inyección intraneural.
    • Jamás se debe proceder a infundir el anestésico si notamos una presión anormalmente alta ya que nuestra aguja podría estar en el interior del nervio.
    • No debemos tratar de obtener respuestas con intensidades muy bajas por debajo de 0.3 mA. Si nuestro estimulador marca 0.2 mA debemos retirarnos. La intensidad de 0,3 mA debe ser el límite inferior por debajo del cual no podemos bajar.
  • Infección: lo mejor par a evitar esta complicación es realizar una técnica estéril. En una revisión realizada por Enneking et al en el 2005 no se ha comunicado ningún caso de infección tras un bloqueo realizado con nyección única.

14. Bibliografía

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