Técnicas ciáticas a nivel glúteo: Abordaje de Winnie


E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

1. Introducción

A pesar de las enormes ventajas que proporcionan los bloqueos de nerviosos periféricos, los bloqueos en la extremidad inferior todavía son poco practicados, ya que muchos anestesiólogos los consideran técnicas complicadas, complejas y poco satisfactorias

Existe consenso en que para que un bloqueo sea utilizado ampliamente debe ser técnicamente fácil de realizar, utilizar referencias anatómicas fácilmente identificables y tener la mayor tasa de éxitos posible. La introducción de la neuroestimulación, y actualmente la ecografía, está haciendo que se generalicen este tipo de prácticas como técnicas anestésico- analgésicas.

Los abordajes glúteos son aquellos que tienen lugar a través del músculo glúteo mayor y localizan el nervio ciático tras su salida del agujero ciático mayor y por debajo del margen inferior del músculo piramidal.

2. Recuerdo histórico

La primera descripción del bloqueo del nervio ciático fue hecha por Gaston Labat en el año 1922, siendo conocida desde entonces como “Abordaje Clásico de Labat”. Este abordaje está basado en la relación entre dos estructuras óseas el trocánter mayor y la espina iliaca posterior y superior coincidiendo la línea que une ambos con el límite superior del músculo piramidal pero la localización del nervio suele ser difícil.

En un intento de corregir las imprecisiones de esta aproximación Winnie en 1974 describe una tercera referencia de superficie el hiato sacro.
Los progresos en el abordaje a nivel glúteo vienen dados por estudios anatómicos en cadáveres (Franco 2003) y el uso de la ultrasonografía (Chang 2006), intentando ambos facilitar el éxito del bloqueo a este nivel.

La complejidad de las técnicas de bloqueo del ciático a nivel glúteo, donde hay que buscar gran cantidad de referencias óseas, muchas de las cuales son de difícil identificación en pacientes obesos, hacen del abordaje de Franco una técnica muy atractiva, al utilizar solo como referencia el pliegue glúteo.

A partir de un estudio que realizó en cadáveres observó que la distancia entere el pliegue interglúteo y el paso del ciático entre el hueso isquiático y el trocánter mayor es una distancia más o menos fija de 10 cm (media 10.1 +/- o.2 cm), independiente del sexo y de la talla (en el estudio paciente más pequeño 147 cm y el más grande 197 cm).

3. Anatomía

ORIGEN

Única rama terminal del plexo sacro, el ciático es el nervio más largo y voluminoso del organismo.

Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares (por medio del tronco lumbosacro), de la primera raíz sacra y de una parte de la segunda y tercera sacra: L4-L5-S1-S2-S3.

La unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno por debajo de la espina ciática.

TRAYECTO

Inmediatamente después de su origen el nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior de escotadura ciática mayor por donde penetra en la nalga. A este nivel es aplanado y con una anchura aproximada de entre 1-1,5cm.

Desciende primero por la región glútea por un profundo canal que le forman el isquion por dentro y el trocánter mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitrocantéreos y el cuadrado crural. A su salida de este canal penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo donde se divide en dos ramas terminales: el nervio peroneo o ciático poplíteo externo y el nervio tibial o ciático poplíteo interno.

RELACIONES

Durante este largo trayecto el nervio ciático tienen importantes relaciones.

En su origen: el nervio ciático mayor está en relación con el borde inferior del músculo piramidal. Por detrás y a lo largo de su borde interno pasa el nervio ciático menor y medialmente al nervio discurren la arteria isquiática, los vasos y nervios pudendos externos y el nervio del obturador interno.

En la región glútea: el nervio discurre por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor. Este trayecto lo hace junto con la rama descendente de la arteria isquiática y el nervio ciático menor los cuales por detrás de él siguen un trayecto sensiblemente paralelo. A este nivel está cubierto por el músculo glúteo mayor y descansa sucesivamente sobre los músculos gémino superior, tendón del obturador interno, gémino inferior y cuadrado crural.

Figura 1
CM Nervio ciático mayor
Cm Nervio ciático menor
El músculo glúteo mayor ha sido seccionado
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Figura 2
Ampliación de la disección anatómica de la imagen anterior. Región glútea izquierda.
CM Nervio ciático mayor está cogido por una seda negra
Cm Nervio ciático menor
El músculo glúteo mayor ha sido seccionado
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Tener en cuenta que a este nivel, los bloqueos realizados consiguen un efecto anestésico, no solo sobre el nervio ciático mayor sino también, sobre los nervios colaterales del plexo sacro como los nervios glúteos y el nervio cutáneo posterior del muslo o ciático menor.

En el muslo: Discurre entre los músculos bíceps femoral (que se sitúa por fuera) y los músculos semimembranoso y semitendinoso (que se sitúan internamente). Está acompañado por la arteria del ciático mayor (rama de la isquiática).

Figura 3
CM Nervio ciático mayor
T Nervio tibial o ciático poplíteo interno
P Nervio peroneo o ciático poplíteo externo
Bf Músculo bíceps femoral
S Músculo semitendinoso
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En el vértice del hueco poplíteo (y a veces incluso antes) estos dos nervios se separan en sus ramas terminales nervio tibial o ciático poplíteo interno y nervio peroneo o ciático poplíteo externo.

RAMAS COLATERALES

El nervio ciático mayor da ramas colaterales destinadas a los músculos (todos ellos flexores) de la región posterior del muslo y a la articulación de la rodilla: nervio superior del semitendinoso, nervio de la porción corta del bíceps, nervio de la porción larga del bíceps, nervio inferior del semitendinoso, nervio del semimembranoso, nervio del aductor mayor y nervio articular de la rodilla.

RAMAS TERMINALES

En la mayor parte de los casos el nervio ciático mayor se divide en sus dos ramas terminales el nervio tibial y el peroneo a nivel del ángulo superior del hueco poplíteo. Sin embargo en un número de casos esta bifurcación puede realizarse en un punto más alto, en la región posterior del muslo, en la región glútea, en la pelvis e incluso en el origen mismo del nervio.

NERVIO CIATICO MENOR

El nervio ciático menor nace de parte posterior e inferior del plexo sacro, concretamente del plexo lumbo-sacro y de las dos primeras raíces sacras.

Acompañando al nervio ciático mayor (el cual se sitúa externo y anterior a este) sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, por debajo del músculo piramidal.

Desciende verticalmente y al llegar a la región glútea se divide en dos ramas:

  1. Una motora que se separa inmediatamente por debajo del músculo piramidal y distribuye por la cara profunda del músculo glúteo mayor al que proporciona inervación.
  2. Una sensitiva o cutánea que disponiéndose medialmente al ciático mayor y siguiendo un trayecto vertical descendente, cruza en primer lugar el isquion que está por delante y el glúteo mayor que está por detrás. En su recorrido por el muslo cruza la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral y se sitúa en el intersticio entre este músculo y el semitendinoso alcanza la aponeurosis superficial a la cual atraviesa de delante a atrás y se distribuye en filetes divergentes por la piel de la región posterior del muslo.
Figura 4
Disección anatómica de la región glútea izquierda. La pinza tiene cogido al nervio ciático menor
Cm Nervio ciático menor
CM Nervio ciático mayor
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Figura 5
Disección anatómica de la cara posterior muslo izquierdo. Se ha cogido con la pinza el nervio ciático menor.
Cm Nervio ciático menor
T Nervio tibial o ciático poplíteo interno
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A lo largo de este trayecto el nervio ciático menor emite una serie de ramos colaterales:

Ramos glúteos: Se distribuyen por la piel de la nalga constituyendo los nervios clúneos inferiores.

Ramo perineal: Inerva la piel del periné la parte interna y superior del muslo y viene a terminar en la piel del escroto en el hombre y la de los labios mayores en la mujer.

Ramos femorales: Se distribuyen por la piel de la cara posterior del muslo y el hueco poplíteo.

Ramos terminales

Al llegar al hueco poplíteo el nervio ciático menor perfora la aponeurosis y se hace subcutáneo. Es entonces cuando se divide en dos ramos terminales: uno se distribuye por la piel de la parte posterior y superior de la pierna. El otro sigue al lado de la vena safena externa hasta la mitad inferior de la pierna punto en el que se anastomosa con el nervio safeno externo rama del ciático poplíteo interno.

DISTRIBUCIÓN

El nervio ciático mayor da inervación:

  • Motora a los músculos de la región posterior del muslo, la pierna, y a todo el pié.
  • Sensitiva a la cara posterior y lateral de la pierna y pié excepto el maléolo interno cuya inervación depende del safeno interno rama final del nervio femoral.
  • Parte de la articulación de la cadera y de la rodilla.
  • El nervio ciático menor se encarga de la inervación sensitiva de la piel de la cara posterior del muslo
Figura 6
El área de color morado indica la zona inervada por el plexo sacro
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4. Indicaciones

Su anestesia permite realizar intervenciones sobre la parte posterior del muslo, pierna y tobillo (excepto parte interna de la pierna y maléolo interno cuya inervación depende del nervio safeno interno), tendón de Aquiles y pie.

Combinado con el bloqueo del plexo lumbar o alguna de sus ramas,(como el nervio femoral), nos proporciona anestesia y analgesia de toda la extremidad inferior.

Cuando elegimos un abordaje debemos tener presente si la cirugía requiere manguito de isquemia y cual va ser su localización. Para intervenciones que necesiten manguito de isquemia a nivel del muslo (la inervación sensitiva de la parte posterior de este depende del nervio ciático menor), este abordaje es una buena opción.

TIPO DE CIRUGÍA MANGUITO DE ISQUEMIA BLOQUEOS INDICADOS
CADERA No B. Plexo lumbar por vía posterior + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA (artroplastias) Muslo B. Plexo lumbar por vía posterior + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA (artroscopias) Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
RODILLA No B. nervio femoral , Bloqueo intrarticular de la rodilla
TIBIA Y PERONÉ Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
TOBILLO Muslo Bloqueo "3 en 1" + B. nervio ciático a nivel glúteo
PIE Pierna B. nervio safeno + B. nervio ciático a nivel subglúteo o poplíteo por vía posterior o lateral

5. Contraindicaciones

Las contraindicaciones son:

  • Negativa del paciente
  • Infección cutánea en el lugar de punción
  • Alergia a anestésicos locales
  • Alteraciones graves de la coagulación
  • Traumatismos o distorsión anatómica de la zona
  • Asimismo se recomienda evitar este bloqueo en pacientes con enfermedades neurológicas severas preexistentes en la extremidad inferior

6. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), asepsia y sedación.

Es suficiente una sedación suave con midazolam. Los autores no recomendamos realizar sedaciones profundas ni con la técnica de electroestimulación ni con ultrasonidos ya que el mejor método para evitar inyecciones intraneurales es que el paciente nos avise si perciba un dolor anormal al infundir el anestésico local.

7. Material

El material necesario para realizar este bloqueo es:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 85-120 mm (según la complexión del paciente).
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

8. Posición

El paciente se coloca en posición de Sim: decúbito lateral con la pierna que va a ser bloqueada en posición superior. La cadera se encuentra flexionada formando con el tronco un ángulo de 135-140º y la rodilla a su vez doblada con un ángulo de 90º. En esta posición el eje del fémur pasa por la espina ilíaca posterior y superior.

Figura 10
Posición de Sims
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9. Referencias anatómicas

Los autores realizamos el abordaje clásico de Labat con la modificación de Winnie, siendo necesaria la localización de tres puntos óseos y dos líneas anatómicas.

Las estructuras óseas a identificar son:

  • Trocánter mayor.
  • Espina iliaca posterior y superior.
  • Hiato sacro

Las dos líneas anatómicas que trazaremos son:

  • Una primera línea desde el trocánter mayor a la espina iliaca posterosuperior.
  • Una segunda línea desde el trocánter mayor al hiato sacro.

En el punto medio de la primera línea se traza una perpendicular en dirección caudal, que corte a la segunda. El punto de corte o intersección es el punto de punción

Figura 11
Tm Trocánter mayor
EIPS Espina iliaca posterior y superior
HS Hiato sacro
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Figura 12
El punto rojo indica el punto de punción
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10. Localización

Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona aplicamos anestesia local en el punto de punción tanto con aguja de insulina como intramuscular ya que se trata de un bloqueo profundo.

Figura 13
Infiltración local de la zona con aguja de insulina
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Figura 14
Infiltración local de la zona con aguja intramuscular ya que es un bloqueo profundo
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  • Introducimos nuestra aguja en el punto de punción perpendicular a la piel.
  • En la “fase de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz y Tiempo: 100µ.s
  • Al avanzar la aguja a través de la piel aparecen en primer lugar contracciones localizadas del músculo glúteo por estimulación directa que desaparecen a medida que vamos profundizando la aguja.
  • A continuación podemos obtener respuesta de toda la masa glútea por estimulación directa del nervio ciático menor, indica que nuestra aguja esta ligeramente superficial y medial. Su anestesia es fundamental porque se encarga de la inervación sensitiva de la parte posterior del muslo.
  • Por último obtenemos las respuestas del nervio ciático (componente tibial, componente peróneo o respuestas mixtas). El nervio suele encontrarse a unos 5-7 cm de la profundidad pero puede estar más profundo dependiendo de la constitución física del paciente.
Figura 15
Introducción de la aguja perpendicular a la piel
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Figura 16
Dirección de la aguja en el abordaje de Winnie
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  • Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.
  • Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis se pierde la respuesta podemos interpretar que entre nuestra aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando ni intraneuralmente ni en un vaso sanguíneo.
  • Tras la dosis test debemos volver a recuperar la respuesta del nervio para comprobar que nuestra aguja no se ha desplazado por lo que debemos subir la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA. Momento en el que procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.
  • Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la inyección vascular
  • NUNCA inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.
  • En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una mayor intensidad.

RESPUESTAS

Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la neuroestimulación.

NERVIO LOCALIZADO RESPUESTA MOTORA
Nervio tibial o ciático poplíteo interno Flexión plantar del pie
Flexión plantar dedos
Nervio peróneo o ciático poplíteo externo Flexión dorsal del pie
Flexión dorsal dedos
Eversión del pie
Respuesta mixta (n. tibial y n. peróneo) Inversión del pie
  • Otras respuestas que nos indican estimulación del ciático son movimientos de los músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) que producirán extensión de la cadera y flexión de la rodilla. Estas respuestas pueden considerarse válidas en pacientes amputados.

11. Recomendaciones de los autores

  • Recordar la disposición de los tres componentes del nervio ciático: el tibial o ciático poplíteo interno se encuentra más medial y ligeramente más posterior que el peroneo o ciático poplíteo externo que se haya en una posición más lateral y levemente más anterior. El ciático menor o cutáneo posterior del muslo que se encarga de la sensibilidad de la parte posterior del muslo tiene una posición mas medial y superficial que el ciático mayor y su anestesia es fundamental para aquellos pacientes en los que necesitamos poner manguito de isquemia a nivel del muslo.
  • Si solo buscamos una respuesta debemos insistir en obtener la respuesta del nervio tibial o ciático poplíteo interno ya que si damos por válida la del nervio peroneo o ciático poplíteo externo nos podemos quedar laterales y anteriores al nervio y obtener bloqueos menos efectivos. Algunos autores recomiendan bloquear individualmente cada uno de los componentes del ciático para mejorar el índice de bloqueos satisfactorios.
  • La contracción del músculo glúteo mayor aparece en la casi totalidad de los bloqueos, indicaría una posición de la aguja correcta pero todavía superficial. El ciático se encuentra ligeramente más profundo.
  • Un hecho que ocurre muy frecuentemente es que al avanzar nuestra aguja obtengamos contracciones del glúteo primero y del nervio ciático después pero al intentar mejorar nuestra posición e intentar acercarnos más al nervio la respuesta se pierde y contactamos con hueso. Dos son las explicaciones más frecuentes:
  • Estamos ligeramente laterales y hemos contactado con el hueso de la articulación de la cadera debemos redirigir la aguja en dirección medial 5-10º.
Figura 17
La flecha roja choca con la articulación de la cadera debemos redirigirla medialmente.
La flecha blanca indica la dirección correcta
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  • Estamos ligeramente mediales y hemos contactado con el isquion debemos redirigir la aguja en dirección lateral 5-10º
Figura 18
La flecha roja choca con el isquion debemos redirigirla lateralmente.
La flecha blanca indica la posición correcta
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  • Si al avanzar nuestra aguja no vemos contracción del músculo glúteo y en nuestro camino contactamos con hueso estamos demasiado craneales y hemos contactado con la inserción del glúteo en el hueso iliaco. Debemos parar el procedimiento y revisar, tanto la posición del paciente como las referencias anatómicas
  • Si después de introducir nuestra aguja aproximadamente 10cm. no hemos encontrado respuestas y no hemos contactado con ninguna estructura ósea lo más frecuente es que hayamos pasado a través de la escotadura ciática. Debemos extraer nuestra aguja y redirigirla ligeramente en dirección craneal o lateral.

12. Anestésicos locales

La elección del anestésico local dependerá: del tipo de cirugía, de la duración de esta y de la posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria.

En la práctica clínica los anestésicos locales utilizados para bloquear el nervio ciático producen anestesia más prolongada que cuando se administran en otros territorios y suelen proporcionar analgesia postoperatoria muy prolongada. Esta es la razón por la que los autores solemos utilizar aquellos de duración más corta, pero si prevemos un dolor postoperatorio intenso y dilatado en el tiempo la elección sería utilizar aquellos de acción más larga.

En inyección única administramos un volumen de 20-30 ml o entre 20-25 ml si se asocia a otro tipo de bloqueo y tener presente que el tiempo de latencia puede variar entre 10-30 minutos según el tipo de anestésico local utilizado.

Debido a la peculiar vascularización del nervio los autores no recomendamos el uso de adrenalina en este bloqueo. No aporta ventajas y sin embargo existe un riesgo real de isquemia debido a varios factores: la propia acción vasoconstrictora de la adrenalina, el uso de torniquetes durante la cirugía así como maniobras de el estiramiento o compresión que pueden producirse no solo durante la intervención quirúrgica sino en el periodo postoperatorio.

13. Complicaciones

Existen muy pocas complicaciones documentadas de este bloqueo, sin embargo estas son posibles.

  • Inyección vascular no es frecuente pero deben evitarse las punciones muy profundas. La aspiración previa (a inyectar el anestésico local) y periódica descartará en gran medida el riesgo de esta complicación.
  • Toxicidad sistémica no es frecuente ya que la absorción es muy lenta pero debemos evitar usar concentraciones o volúmenes anormalmente altos.
  • Hematoma: Evitar las punciones múltiples.
  • Lesión nerviosa. Aunque el déficit neurológico significativo es excepcional puede existir.

    Para evitar las lesiones debemos seguir escrupulosamente una serie de recomendaciones:
    • Evitar colocar manguitos de isquemia por encima del sitio de punción del nervio así como añadir adrenalina al anestésico local que vayamos a utilizar.
    • NUNCA debemos inyectar anestésico local si el paciente nota un dolor anormal y lancinante que indicaría inyección intraneural.
    • Jamás se debe proceder a infundir el anestésico si notamos una presión anormalmente alta nuestra aguja podría estar en el interior del nervio.
    • No debemos tratar de obtener respuestas con intensidades muy bajas por debajo de 0.3 mA. Si nuestro estimulador marca 0.2 mA debemos retirarnos. La intensidad de 0,3 mA debe ser el límite inferior por debajo del cual no podemos bajar.
  • Infección: lo mejor par a evitar esta complicación es realizar `una técnica estéril.

14. Bibliografía

  • Labat G. Regional Anesthesia: Its technique and clinical applications. Filadelfia: WB. Saunders, 1922; 286-91.
  • Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjick R. Plexus block for lower extremity surgery. Anestesiol Rev 1974; 1: 11-16.
  • Franco CD. Posterior approach to the sciatic nerve in adults: is euclidean geometry still necessary? Anesthesiology 2003; 98(3): 723-8.
  • Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJL, Perlas A, Xu DQ. Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve: a volunteer study. Anesthesiology 2006; 104(2): 309-14.
  • Trand D., Clemnete A., Finlasan RJ. A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks. Can J Anaesth. 2007 Nov; 54(11):922-34.
  • Chelly JE., Delanuay L.Block of the posterior femoral cutaneous nerve. Anesth Analg. 2005 Feb; 100(2):597.
  • Enneking FR, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT. Lower extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 4-35.
  • Fanelli G, Casati A, Aldegheri G, Beccaria P, Berti M, Leoni A, Torri G. Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 80-4.
  • Taboada M, Rodriguez J, Alvarez J, Cortés J, Atanassoff PG. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 510-20.
  • Winnie AP. Regional anesthesia. Surg Clin North Am 1975;54: 861–892.
  • Boezaart AP. Sacral plexus nerves: applied anatomy.Atlas of peripheral nerve blocks and anatomy for orthopaedic anesthesia.2008; 14: 173-181
  • Ortiz de la Tabla R., Vázquez T., Martínez A. Posterior lumbar plexus and gluteal sciatic nerve blocks for a femoropopliteal bypass operation in a patient with cardiogenic shock. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Dec; 52(10):641-3.


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