Técnicas ciáticas a nivel glúteo: Bloqueo parasacro del nervio ciático. Técnica de Casals


E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.
Miguel Casals Merchán - Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

1. Introducción

La descripción de una técnica de bloqueo nervioso ha de ser clara, sencilla y concisa. Las estructuras anatómicas de la zona donde se realizará el bloqueo deben conocerse con exactitud. Los puntos de referencia han de ser de fácil y precisa delimitación por palpación y de ello dependerá el éxito en la localización exacta del punto de acceso cutáneo. En esta descripción se tiene en cuenta las referencias anatómicas del trayecto del nervio ciático a su salida de la pelvis por la escotadura ciática hacia el cuello femoral.

2. Recuerdo histórico

Esta técnica es una descripción de bloqueo del nervio ciático con abordaje proximal en la zona glútea que fue inicialmente descrita para su localización mediante neuroestimulador1.

El bloqueo de las ramas posteriores del plexo lumbosacro, que corresponden al nervio ciático, tiene diversas posibilidades de abordaje a lo largo de su distribución en la extremidad inferior1-5.

3. Anatomía

Una de las ventajas que poseen los abordajes glúteos proximales del nervio ciático sobre los más distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas ciáticas funcionalmente independientes en una sola punción: 1ª Nervio Tibial o Nervio Ciático Poplíteo Interno (CPI), 2ª el Nervio Peroneo o Ciático Poplíteo Externo (CPE) que forman el Tronco Ciático Común y 3ª el Nervio Cutáneo Posterior del Muslo o Nervio Ciático Menor, consiguiendo así un bloqueo más completo, especialmente en la cara posterior del muslo1,5,6. En los bloqueos proximales parasacros del nervio ciático existe la posibilidad de bloquear el plexo pudendo y parcialmente el nervio obturador5, 8.

Figura 1
Preparación anatómica en cadáver con el glúteo mayor extirpado.
Línea discontinua en amarillo: reborde óseo sacro
MP  Músculo piramidal
TM  Trocánter mayor
TI  Tuberosidad isquiática
NC  Nervio ciático
NCPM  Nervio cutáneo posterior del muslo
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Referencias anatómicas indirectas (musculares)

El músculo piramidal de la pelvis, o músculo piriforme, sigue un trayecto lineal coincidente con el nervio ciático, al que cubre en su parte más parasacra. Este músculo tiene un recorrido perpendicular desde el reborde óseo sacro hacia el trocánter mayor9.

La disposición anatómica del nervio ciático en la posición de Sim se relaciona de fuera a dentro con el músculo glúteo mayor, el borde inferior y ventral del músculo piramidal y la escotadura ciática.

Referencias anatómicas directas (óseas)

Para la realización de este bloqueo del nervio ciático son suficientes dos referencias anatómicas óseas: la Espina Ilíaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS). Ambas son de fácil localización y próximas entre sí 1-4,6, 7.

Figura 2
Referencias óseas y anatómicas
EIPS Espina Ilíaca Postero Superior
HS Hiato Sacro
NC Nervio Ciático
CS Cuernos Sacros
TM Trocánter Mayor
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Figura 3
Localización de las referencias óseas sobre el plano cutáneo.
Línea anatómica de bloqueo.
Proyección cutánea del trayecto del nervio ciático.
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4. Indicaciones

Este bloqueo proximal parasacro está indicado para la cirugía y analgesia de procedimientos realizados en la extremidad inferior, solo o asociado al bloqueo del plexo lumbar. También puede utilizarse para una técnica combinada de anestesia general y locorregional. Las áreas que pueden estar implicadas son la cirugía de cadera, fémur, rodilla, pierna y pie. Los procesos pueden ser de cirugía ortopédica y traumatológica, cirugía plástica y reparadora, cirugía vascular y oncológica. La técnica continua mediante catéter se empleará para analgesia en la extremidad inferior para situaciones de dolor agudo postoperatorio como crónico, no oncológico y oncológico.

5. Contraindicaciones

Tiene las propias de los bloqueos locorregionales como:

  • Alergia a los anestésicos locales
  • Alteraciones graves de la coagulación
  • Infección local
  • Negativa por parte del paciente a la realización de técnica o falta de colaboración.

6. Monitorización y sedación

Este bloqueo debe realizarse en un área con disponibilidad de medidas de reanimación y asepsia, bajo monitorización de frecuencia cardiaca y tensión arterial y sedación ligera con benzodiacepinas y/o mórficos.

7. Material

Se necesita un equipo de localización nerviosa mediante nuroestimulador y aguja de neuroestimulación de 100 a 150 mm de longitud. Para la cateterización continua es preciso un catéter estimulable o un sistema de introducción a través de la aguja de localización.

8. Posición de bloqueo

Para el abordaje posterolateral del nervio ciático en el glúteo el paciente adopta una posición característica en decúbito lateral, denominada de Sim, que consiste en una flexión de la rodilla y la cadera de la extremidad a bloquear consiguiendo alinear el eje mayor del fémur con la Espina Ilíaca Postero Superior (EIPS).

Figura 5
Posición de bloqueo de Sim. Paciente en decúbito lateral contrario al bloqueo. Flexión de cadera y rodilla del miembro a bloquear.
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9. Referencias anatómicas

Puntos de referencia anatómicos:

Se determinan las referencias óseas: la Espina Ilíaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS).

Figura 6
Localización cutánea de las referencias óseas (triángulos rojos)
EIPS Espina Ilíaca Postero Superior
HS Hiato Sacro
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10. Localización

Lugar de abordaje:

Se marca el punto medio de la línea que une a estas referencias óseas y desde éste se traza una perpendicular cuya longitud es igual a la distancia encontrada entre EIPS-HS. Esta distancia se señala con los dedos índice y pulgar de una mano manteniéndola en un arco digital constante entre ambos dedos.

Tras marcar la distancia entre la espina iliaca posterior y superior (EIPS) y el hiato sacro (HS) señalizamos su punto medio (triángulo azul). Con el dedo índice y pulgar se determina la distancia EIPS-HS.

Figura 8
Punto medio entre espina ilÍaca posterior y superior (EIPS) e hiato sacro (HS)
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Esta distancia EIAS-HS se transporta en sentido caudal sobre la perpendicular que nace en el punto medio , indicado como ya hemos comentado antes por el triángulo azul. Obteniendo sobre el plano cutáneo, el lugar de abordaje del nervio ciático (triángulo verde).

Figura 9
Transporte de la distancia EIPS-HS perpendicular desde su punto medio.
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Lugar de punción:

Está determinado en la imagen por el dedo índice (en el extremo distal de la perpendicular sobre la que hemos transportado el arco digital obtenido en el paso previo.

Figura 10
El triangulo verde es el punto de punción
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Punción perpendicular al plano cutáneo.

En el lugar de abordaje escogido se infiltra un habón subcutáneo. Perpendicularmente al plano cutáneo introducimos la aguja de bloqueo conectada al neuroestimulador (los parámetros recomendados son una intensidad entre 0.5 y 1 mA, con una frecuencia de 1 o 2 Hz) hasta encontrar una respuesta de flexión o extensión plantar. Interrumpimos la neuroestimulación y administramos, previa aspiración, una dosis prueba del anestésico local y comprobamos una disminución de la respuesta motora. Posteriormente, administramos el resto del volumen escogido. Con frecuencia se aprecia una contractura glútea previa a la obtención de la respuesta nerviosa, y en los abordajes más proximales, sobre la línea de bloqueo descrita, una respuesta de contracción muscular piramidal.

Figura 11
Lugar de punción sobre el plano cutáneo
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11. Recomendaciones

Interpretación de la técnica de bloqueo del Nervio Ciático de Casals

Línea anatómica de Bloqueo

Esta técnica, representa una localización del nervio ciático en la zona parasacra.

El punto de abordaje se realiza en el vértice de un triángulo imaginario cuya base está situada sobre el borde sacro y en el que la altura corresponde a la proyección cutánea del trayecto del nervio ciático. Con el fin de evitar la punción ósea, y para rebasar el reborde óseo del sacro, trasportamos la misma distancia obtenida entre EIPS-HS sobre una línea perpendicular que tiene su origen en el punto medio de la misma distancia EIPS-HS. No obstante, la punción del nervio se puede llevar a cabo sobre este trayecto una vez rebasado el reborde óseo sacro describiendo así una línea anatómica de bloqueo3, 7.

Figura 12
Proyección cutánea del trayecto del nervio ciático. Línea anatómica de bloqueo (trazo discontinuo).
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Bloqueo continuo con catéter.

La posibilidad de colocación de un catéter está facilitada por la localización nerviosa a lo largo del trayecto de bloqueo propuesto. Esto nos permite introducir la aguja de neuroestimulación con una inclinación sobre la línea de bloqueo descrita6, 10.

Aplicación para la ultrasonografía.

Uno de las principales ventajas de la localización nerviosa mediante la ultrasonografía es la posibilidad de visualización en tiempo real de la aguja de punción, así como de la administración del anestésico. Para la punción ecoguíada proximal del nervio ciático pueden emplearse las referencias anatómicas descritas en la Técnica de Casals. En esta zona proximal, el nervio se encuentra en íntima relación con el músculo piramidal, situado en su parte superior. Por lo general, se utilizan sondas de frecuencia entre 3-5 MHz, tipo convex. La sonda de exploración se coloca sobre la línea perpendicular que nace desde el punto medio del reborde óseo sacro en dirección caudal10.

Figura 13
Localización a lo largo de la línea de bloqueo. Trayecto cutáneo de bloqueo del nervio. Aguja con dirección sacra sobre la perpendicular.
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Figura 14
Ventana sonográfica isquio-sacra
Aguja de punción: flechas discontinuas.
Nervio ciático: rodeado con flechas continuas
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12. Anestésicos locales

El mínimo volumen de anestésico local escogido para realizar el bloqueo según la técnica de Casals es de 0.3 ml por Kg. de peso1, es decir, para un peso teórico de 70 kg, el volumen administrado es de 21 ml. Debemos tener en cuenta las recomendaciones de la dosis máxima del anestésico local empleado en caso de asociarse un bloqueo de plexo lumbar.

Otra ventaja, respecto a los bloqueos más distales, es la menor latencia en la instauración del bloqueo anestésico con un menor volumen del mismo11.

13. Complicaciones

Aunque es infrecuente, puede aparecer una toxicidad del anestésico local por absorción intravascular o un hematoma por punción vascular.

Resumen:

Esta nueva descripción es una técnica sencilla del bloqueo posterior del nervio ciático con las siguientes ventajas:

1.-Usa sólo dos puntos de referencia óseos, de fácil acceso y con una distancia entre ellos menor que los utilizados en otras descripciones.

2.- Permite realizar un bloqueo completo del nervio ciático y parcial del plexo sacro, pudendo y nervio obturador en la misma punción.

3.- A diferencia de otros abordajes glúteos, con esta técnica se propone una línea de bloqueo parasacro que se corresponde con el trayecto ciático a su salida por debajo del reborde óseo sacro y que facilita la posibilidad de un bloqueo contínuo.

14. Bibliografía

  1. Casals Merchán M, Eshan F, Martínez Mañas F, Murga Marquínez V, Alonso Gómez A, Frascari Mesina A, Soto Ejarque JMª, Vidal Prat F, Bausili Pons JMª. Bloqueo del nervio ciático. Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000; (47) 6:245-251. Formato Pdf en http://www.sedar.es/restringido/2000/junio/3.pdf
  2. P.J. Zetlaoui. Nouvelles voies d’abord proximales du nerf sciatic. MAPAR 2003.formato pdf en:
    http://www.mapar.org/article/pdf/404/Nouvelles%20voies%20d
  3. Roqués Escolar V, Tornero Tornero C, Hernández Méndez FA, Hernando Sáez J, Fernández-Pacheco Jiménez J. Algia Hospital 2007; 1: 7-22. Anatomía para mejorar las técnicas de bloqueo del miembro inferior
  4. Chelly JE. Sciatic nerve block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 7, No 1 (January), 2003: pp 18-25. Formato pdf en http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1084-208X/PIIS1084208X02000034.pdf
  5. Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wall M. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med 1997; 22: 223-228
  6. Casals M. Bloqueo del nervio ciático. Técnica de Casals. Abordaje posterior en el glúteo. Bloqueo continuo proximal. En: Anestesia Regional Hoy 2º Edición. Permanyer SL. Barcelona 2001. Cap 24; 357-363.
  7. Casals Merchán M, Martínez Mañas F, Eshan F, Alonso Gómez A, Frascari A, Bausili Pons JMª. The Sciatic Nerve Block: A posterior approach to sacral plexus. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:333-334.
  8. Valade N, Ripart J, Nouvellon E, Cuvillon P, Prat-Pradal D, Lefrant JY, de la Coussaye JE. Does sciatic parasacral injection spread to the obturator nerve? An anatomic study. Anesth Analg. 2008 Feb;106 (2):664-7.
  9. Benzon H T, Katz J A, Benzon HA, Iqbal M S. Piriformis syndrome anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature. Anesthesiology 2003; 98:1442–8
  10. Casals M, Serrano A, Valcarcel M, Domingo T, Fernández M, Mayoral V. Catéter ciático con puncion guiada por ecografía para control de la ciatalgia de origen oncológico. Rev Soc Esp del Dolor 2008; 15 (sup I) 81-82.
  11. Taboada M, Alvarez J, Cortes J, Rodriguez J, Rabanal S, Francisco Gude F, Atanassoff A , Atanassoff PG. The Effects of three different approaches on the onset time of sciatic nerve blocks with 0.75% Ropivacaine. Anesth Analg 2004; 98:242–7


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