BASES DE LA ELECTRONEUROESTIMULACIÓN

por Manuel Ruiz Castro

1. INTRODUCCIÓN

Von Perthes hizo la primera descripción del método de electroneuroestimulación pero debido a las dificultades tecnológicas de la época, ésta no tuvo mucho éxito clínico ni aceptación. Años más tarde y tras diversas modificaciones fue cuando se generalizó su empleo. En la actualidad se preconiza su uso como técnica que aumenta la tasa de éxitos, disminuye la morbilidad y las dosis necesarias de anestésico local, no precisa la colaboración del enfermo y permite la realización de bloqueos más selectivos, aunque de momento no existe una clara evidencia científica que demuestre su mayor eficacia respecto a otras técnicas de localización de nervios1.

2. Fundamentos físicos

La electroneuroestimulación se basa en la generación de un potencial de acción en una fibra nerviosa tras la despolarización de su membrana mediante una corriente eléctrica. La producción del potencial de acción responde a la ley del todo o nada; es decir, existe una intensidad mínima de corriente para la propagación del impulso y por mucho que aumentemos esta cantidad de corriente no vamos a aumentar la respuesta. El potencial de reposo de una célula nerviosa es aproximadamente –80 mV, estando el interior celular cargado negativamente respecto al exterior. Al aplicar una corriente eléctrica de suficiente intensidad para producir un decremento en el potencial de membrana de –55 mV se genera un potencial de acción.

Los parámetros de la corriente eléctrica son: intensidad, duración, voltaje o diferencia de potencial, frecuencia y forma de onda.

Figura 1
Parámetros de la corriente eléctrica
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Dadas sus características electrofisiológicas, para la estimulación de las fibras nerviosas, la corriente debe ser continua y con forma de onda cuadrangular.
Intensidad: el amperaje necesario para conseguir el potencial de acción es muy pequeño, del rango de los 0,5 mA; para intensidades inferiores a 0,1 mA el tiempo de estímulo debe ser muy alto y por encima de 1,5 mA el estímulo puede volverse doloroso o causar lesiones nerviosas. Lo que determina la despolarización es la relación entre la intensidad y la duración del estímulo y no el voltaje.

Figura 2
Selección de la intensidad de la corriente (mA) o cantidad de carga (nC)
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Anchura de pulso o duración del estímulo: una duración adecuada está entre 0,05-0,1 ms, debido a que la cronaxia de las fibras motoras en los nervios periféricos mixtos se encuentra precisamente en este rango.

Figura 3
Selección de la anchura de pulso
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Voltaje: es suficiente con generar una diferencia de potencial de 1 – 10 V, que habitualmente produce una batería.

Frecuencia: generalmente está en el rango de 1 – 4 Hz. Aumentar mucho más la frecuencia no conduce a nada por el fenómeno de retardo sináptico, que consiste en un retraso en la conducción entre sinapsis de al menos 0,5 ms, ya que este es el tiempo necesario para que sea liberado el mediador sináptico y para que actúe en la membrana postsináptica. La utilidad de variar la frecuencia es diferenciar la respuesta motora de la estimulación de los movimientos voluntarios en pacientes poco colaboradores o con trastornos del movimiento como el temblor esencial.

Figura 4
Selección de la frecuencia de estímulo
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Corriente continua: la corriente alterna es aquella en la que la dirección de la corriente varía cíclicamente cambiando su polaridad. Lógicamente, para obtener siempre el estímulo en la punta de la aguja, y no “alternar” el estímulo entre la aguja y el electrodo precisamos una corriente continua.
Onda cuadrangular: Las corrientes que ascienden lentamente pueden provocar la acomodación del nervio e impedir su despolarización, por tanto el ascenso brusco en la intensidad de la corriente cuadrangular es el idóneo.

Figura 5
Curva de intensidad-duración
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De acuerdo con estas características podemos definir:

  • Reobase (R): mínima intensidad de corriente continua que, aplicada durante un tiempo suficientemente largo es capaz de provocar la despolarización celular.
  • Cronaxia (C): tiempo mínimo de aplicación de una corriente continua para producir despolarización celular con una intensidad doble de la reobase.

Para la obtención de la respuesta, si la duración del estímulo es muy breve, la intensidad de la corriente debe ser muy elevada; (existe un umbral mínimo de tiempo,menor de 0,01 ms, bajo el cual es imposible conseguir respuesta). Asimismo, ante intensidades de corriente muy bajas, la duración del estímulo debe ser elevada (mayor a 0,3 ms), existiendo también un umbral de excitación para la intensidad de corriente bajo el cual no se consigue excitabilidad.

En el caso de una alteración de la conducción neuromuscular, bien sea por una lesión, un bloqueo parcial o una curarización, pueden ser necesarias duraciones del estímulo mucho mayores para sensibilizar el nervio y obtener la contracción muscular. El rango normal de tiempo para conseguir la contracción muscular varía entre 0,01 ms y 0,1 ms. Podemos expresar la relación entre Intensidad (I) y duración del estímulo (t) en función de la reobase y la cronaxia de acuerdo con la siguiente fórmula

I = R (1 + C / t)

El producto de la intensidad (I) por la duración del estímulo (t) es la cantidad de carga (C) que viene medida en nanoCoulombs (nC).

C = I x t

Para la búsqueda del plexo sus valores de referencia serían de 300 a 600 nC y para su localización de 150 nC. Este parámetro es útil porque refleja de una forma directa la relación, independientemente de la duración del estímulo.

También debemos tener presente que la cantidad de carga necesaria para obtener el impulso nervioso disminuye conforme nos acercamos al nervio. La ley de Coulomb refleja la relación entre la cantidad de energía (E) y la distancia entre el electrodo explorador y la célula (r), siendo K = constante, y Q la intensidad del estímulo.

E = K (Q / r2)

La cantidad de energía necesaria para la producción del potencial de acción en la célula nerviosa es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre el electrodo explorador y ésta. La dificultad al paso de la corriente eléctrica que ofrecen los distintos tejidos se define como resistencia y varía de 50 a 25.000 KW.

3. Fundamentos fisiológicos

La realización de anestesia/analgesia regional requiere la inyección de anestésicos locales y /u otros fármacos lo más cercano posible a la localización de los nervios correspondientes. Es fundamental un perfecto conocimiento de la anatomía ya que el electroneuroestimulador nos va a servir sólo de ayuda una vez que tengamos las referencias anatómicas adecuadas.

Los nervios mixtos poseen en su interior fibras simpáticas, motoras y sensitivas y están divididos en fascículos, cada uno de ellos rodeado del perineuro.
Aunque el resultado final sea la producción de un bloqueo parcial o completo de un nervio sensitivo, la electroneuroestimulación se fundamenta en la identificación del nervio por la actividad motora que provoca en el músculo. Las fibras nerviosas sensitivas y motoras, difieren en grosor, grado de mielinización y, por tanto, período refractario y velocidad de conducción. O lo que es lo mismo, poseen diferentes cronaxias, siendo éstas más altas para las fibras más finas y no mielínicas, lo que permite ajustar la intensidad y duración del impulso, de forma que sea posible estimular a las fibras motoras y no las sensitivas. Así obtenemos una respuesta motora indolora independientemente de la distancia entre la punta de la aguja y el nervio.

Diferencias entre fibras nerviosas
TIPO DE FIBRA DIÁMETRO µm VELOCIDAD CONDUCCIÓN m/s CRONAXIA µs FUNCIÓN
A alfa 12 – 20 70 – 120 50 – 100 Motora
A delta 1 – 5 12 - 30 150 Dolor, temperatura, presión
C 0,4 – 1,3 0,5 - 2 400 Dolor
Tabla 1
Diferencias entre fibras nerviosas

4. CARACTERÍSTICAS de LOS DISPOTIVOS

POLOS

Un campo eléctrico precisa tener dos polos: el positivo, o ánodo, que se conecta a través de una pinza y un electrodo de ECG a la piel del paciente, y el negativo, o cátodo, que se conecta al canal de estimulación que sale de la aguja. Antes de colocar el electrodo debemos asegurarnos minimizar la resistencia por lo que se debe limpiar bien la piel y comprobar que aquél esté impregnado de gel conducto. El ánodo hace de masa y ha de colocarse a una distancia superior a 20 cm del lugar donde se realiza la punción y, a ser posible, enfrentado a la dirección de la punta de la aguja. De esta forma conseguiremos un campo eléctrico uniforme y que el nervio reciba casi toda la corriente generada al estar interpuesto  entre ambos polos. El ánodo es normalmente de color rojo, y el cátodo, de color negro; además los monitores poseen conectores que impiden intercambiar la polaridad.

Agujas

Han de cumplir una serie de requisitos en cuanto a su morfología y características eléctricas:

Forma de la punta de la aguja: de pico de flauta, cónicas con orificio lateral, y de punta roma.

Figura 6
Tipos de aguja
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De pico de flauta y de punta roma. Ambas poseen una buena penetración en los tejidos, pero la posibilidad de lesión nerviosa aumenta conforme disminuye el ángulo del bisel. Además, tienen un cono de “sombra eléctrica” que varía según la inclinación de la punta, aunque aportan la ventaja de poder administrar la infusión anestésica en la misma dirección de la estimulación eléctrica.

Figura 7
Cono de sombra según el ángulo de la aguja
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Punta cónica. Peor penetración en los tejidos y la localización lateral del orificio hace que la inyección no sea en la dirección del nervio. La posibilidad de lesión nerviosa disminuye y el campo eléctrico es el óptimo.

Las agujas que presentan mejores características son las de punta roma a 30º y punta aguda a 15º.

Se está ensayando con nuevas modalidades de aguja:

Bipolares: con las que se ganaría en precisión al mejorar la calidad del campo eléctrico. En las bipolares la aguja actúa a la vez como electrodo estimulador y receptor, por lo que se evita el problema de las resistencias variables. En 1988 Kubler2 hizo un diseño de aguja bipolar aislada con dos electrodos concéntricos separados por material aislante.

Observó que precisaba menor intensidad de corriente que con las agujas monopolares aisladas.

Figura 8
Diseño de una aguja bipolar aislada
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Vibrantes: son agujas acopladas a un dispositivo piezoeléctrico. Si éste último se conecta a un generador de ultrasonidos, la aguja se hace más visible por ecografía3. La utilidad reside en la localización nerviosa mediante ultrasonografía sola o unida a neuroestimulación.

Figura 9
Aguja vibrante. Se puede apreciar el dispositivo piezoeléctrico acoplado a la aguja y la conexión al generador de ultrasonidos.
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Figura 10
Visión ecográfica de una aguja vibrante (flecha) próxima al nervio ciático. La coloración de la punta de la aguja aparece al emplear Doppler.
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Tamaño, o calibre, y longitud de la aguja

Existen en el mercado agujas con un calibre desde 18 G hasta 25 G, con distintas longitudes, desde 35 mm hasta 150 mm para la localización de los diferentes plexos en función de su profundidad. Evidentemente, a menor calibre de la aguja, menor es la posibilidad de originar lesiones en el trayecto de su introducción, aunque, debido a una mayor resistencia al paso de la infusión anestésica a su través, es más probable que durante la inyección se descoloque la punta. Teniendo en cuenta estos dos parámetros (posibilidad de lesión y descolocación) nosotros aconsejamos ser eclécticos y emplear agujas de un diámetro 22 G. Otro factor a tener en cuenta es que a menor calibre de la aguja, menor área conductiva, y por tanto, mayor densidad de corriente se origina en la punta, aumentando la precisión en la localización del plexo nervioso.

Figura 11
Distintas longitudes de aguja para electroneuroestimulación.
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Aislamiento de la aguja

El aislamiento consiste en un recubrimiento del cilindro de la aguja que evita la dispersión de la corriente a su través. En las agujas no aisladas la corriente se dispersa en toda su longitud siendo necesarias mayores intensidades de corriente y aumentando el número de falsos positivos. En las aisladas, en la actualidad el aislante es una vaina de teflón que llega hasta la punta para obtener la máxima precisión en la localización del nervio. Las agujas aisladas crean en el centro de su punta un campo eléctrico esférico y homogéneo, lo que permite que la intensidad de la corriente necesaria sea menor y, por tanto, incrementa su precisión. Es importante que el material aislante, aparte de ejercer bien su misión, pueda atravesar con facilidad los tejidos y sea lo suficientemente flexible para su inserción en la vaina del plexo.

Figura 12
Líneas de dispersión de corriente en una aguja aislada (A) respecto a una aguja no aislada (B).
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Cono de plástico transparente y catéter para la inyección

El objetivo de estas dos características es permitir observar el reflujo hemático y garantizar la inmovilidad de la aguja mientras se realiza la inyección. Existen agujas que además permiten insertar un catéter (con o sin capacidad de neuroestimulación a su través) para infusión continua, aunque poseen un mayor calibre (normalmente 18G Tuhoy).

Figura 13
Aguja con cono transparente, catéter para inyección y para infusión continua.
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Flexibilidad y resistencia a la rotura de la aguja

Una aguja rígida tendría mayor facilidad de rotura; además, si la aguja es flexible nos transmite mayor sensibilidad táctil sobre el paso de las distintas estructuras anatómicas que atravesamos hasta llegar al nervio.

ELECTRONEUROESTIMULADOR

Este tipo de aparato suele contar con un generador de impulso rápido, un amplificador de salida de gama dinámica alta, un circuito de compensación, un microprocesador que integre las distintas funciones y un cronómetro interno que determine la duración y frecuencia de los impulsos4. Habitualmente poseen un interruptor de encendido/apagado, rotámetro para regular la intensidad de la corriente en mA, testigo luminoso y/o auditivo de entrega de corriente y batería baja, un selector de la frecuencia y duración de impulso, un conector para el cableado (ánodo y cátodo) y, en el caso de los aparatos digitales, una pantalla de cuarzo líquido, donde se observan los distintos parámetros empleados.

Existen en el mercado diferentes tipos de electroneuroestimuladores:

  • Digitales: a pesar de la claridad de la imagen digital, ésta tiene un tiempo de latencia, y para duraciones de estímulo bajas, los datos que se reflejan son calculados y no medidos directamente.
  • Analógicos: si poseen un potenciómetro rotatorio de adecuado tamaño para su correcta visualización son también muy precisos.
  • Corriente constante: son los más modernos y poseen un circuito de compensación para que la entrega de la intensidad de corriente no varíe en función de las resistencias.
  • También pueden variar respecto a la presencia o no de distintos tipos de alarma, autochequeo, selectores de frecuencia y duración de impulso, etc.
Figura 14
Distintos tipos de neuroestimulador.
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El estimulador ideal debería poseer las siguientes características:

  • Tener un tamaño “de bolsillo” y unos mandos y testigos bien visibles.
  • Poseer un interruptor de encendido y un testigo auditivo del mismo, así como un sistema de autochequeo que asegure el correcto funcionamiento del electroneuroestimulador en todas sus funciones.
  • Disponer de alimentación por baterías y testigo de batería baja.
  • Tener una polaridad adecuadamente indicada, incluso en los terminales de los cables conectores e imposibilidad de invertir la polaridad por el tipo de conexión.
  • Generar un impulso de corriente continua con morfología de onda cuadrada.
  • Disponer de un testigo de cierre del circuito, ya que para generar un campo eléctrico el circuito debe estar cerrado. Este testigo nos avisaría de cualquier desconexión o rotura de un cable que nos impidiese la correcta localización del nervio por apertura del circuito.
  • Ser capaz de generar un voltaje de entre 1 y 10 V, y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA (en este sentido lo ideal sería que dispusiera de un amperímetro, o aun mejor, que pudiera evidenciar la cantidad de carga suministrada). El amperímetro debería gozar de precisión y sensibilidad, y dar respuestas de descenso de intensidad de corriente de 0,1 mA o menos. Hadzic y Vloka5 crearon con éxito un pedal adaptable a la máquina de neuroestimulación para el mejor control de la corriente aplicada.
  • Trabajar con una frecuencia de 1 a 4 Hz.
  • La corriente de salida debe ser lineal; es decir, que las variaciones del mando de ajuste de intensidad de corriente sean exactamente las mismas que se producen en la corriente.
  • Generar una corriente de salida constante: la intensidad debería permanecer constante a pesar de los cambios de resistencia tisulares. Los obsoletos aparatos con voltaje constante disminuyen la intensidad conforme aumenta la resistencia.
  • Poseer una duración del estímulo corta y tener la capacidad de programación de este parámetro. Cuanto más corto sea el pulso, mayor será la intensidad de corriente necesaria para estimular el nervio cuando la punta de la aguja no esté próxima a él. Los aparatos más precisos poseen pulsos de duración de 0,1 a 0,2 ms, mientras que la duración ideal es de 0,05 a 0,1 ms.
  • No permitir administrar corrientes de elevada intensidad que pudieran dañar al paciente y suministrar impulsos estandarizados y optimizados.
  • Ser esterilizable.

5. TÉCNICA de NEUROESTIMULACIÓN

FASE DE PREPARACIÓN

Preparación de todo el material necesario, monitorización adecuada del paciente, canalización del acceso venoso y comprobación del equipo de reanimación. Es imprescindible una correcta premedicación y, en su momento sedación que harán que el paciente esté más tranquilo y acepte mejor la técnica. La preparación del lugar de punción se debe realizar según las normas habituales de asepsia y si el aparato de electroneuroestimulación posee un sistema de autochequeo, deberemos realizar su comprobación. Los parámetros prefijados en el estimulador para el inicio serán: frecuencia de 1-2 Hz, intensidad de 1 a 1,5 mA y duración del estímulo entre 0,05 a 0,1 ms. Para la estimulación motora es mejor emplear duraciones de impulso entre 0,05 a 0,1 ms de acuerdo con la cronaxia de estas fibras. Cuando la aguja alcanza el nervio, los cambios relativos en los incrementos de la intensidad de la corriente son mayores para duraciones de impulso más cortas, es decir, a menor duración del estímulo mayor facilidad para producir una cambio discriminativo en la intensidad de la corriente6. Además, así el estímulo motor será menos doloroso al estimular menor cantidad de fibras sensitivas del fascículo nervioso por la diferencia de cronaxias. En caso de intentar la localización de un nervio que sólo posee fibras sensitivas desencadenando parestesias7, debe seleccionarse una duración de impulso superior a 0,3 ms,. Los umbrales de intensidad mínimos según la curva intensidad/duración (véase la Figura 5) y en función del tipo de fibras que queramos localizar son: 0,05 mA para amplitud de estímulo de 1,0 ms (localización de nervios sensitivos) y 0,2 mA para duraciones de impulso de 0,1 ms (localización de fibras motoras). Un intento de reducir aún más el umbral de intensidad puede hacer que se llegue al contacto directo de la cánula con el tronco nervioso, que significa peligro de lesión mecánica del nervio. Tras comprobar la polaridad, conectamos el ánodo a un electrodo de ECG convenientemente colocado (veánse “polos” en el apartado anterior) después de limpiar la piel y aplicar un gel conductor. El cátodo se conecta al cono de estimulación de la aguja y la jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico. Tras esto, comprobamos el cierre del circuito eléctrico tocando la piel con la aguja, momento en el que, si el aparato dispone de ello, se encenderá el testigo luminoso de cierre y el auditivo que acompaña a cada ciclo variará su sonido.

FASE DE LOCALIZACIÓN Y APROXIMACIÓN

Realizamos la infiltración de la zona de punción con anestésico local y tras esto, iniciamos la estimulación introduciendo la aguja en la dirección del nervio hasta obtener la respuesta de contracción muscular deseada. En este momento detenemos la progresión de la aguja y disminuimos la intensidad de la corriente aproximadamente en 0,1 a 0,2 mA cada vez. Puesto que a medida que nos acercamos a las fibras nerviosas, la intensidad necesaria para generar respuesta motora es menor, moviendo lentamente la punta de la aguja hacia donde consideramos que se encuentra el nervio y modificando la intensidad podemos ir aproximándonos a él. Si persiste el movimiento muscular con intensidades entre 0,3 mA a 0,7 mA, (normalmente = 0,5 mA), pasamos a la siguiente fase. De no ser así, seguiremos haciendo pequeños movimientos de la aguja hasta obtener la respuesta deseada con intensidades mínimas. Esta respuesta motora es diferente para cada nervio y su conocimiento nos permitirá realizar de forma correcta la técnica anestésica. No es aconsejable realizar la fase de infusión del anestésico local con intensidades de estímulo inferiores a 0,3 mA, ya que existe riesgo de inyección intraneural, y por tanto, de lesión nerviosa. Llegados a este punto es muy importante tener presente que, si lo que se pretende es localizar un nervio lesionado, con una neuropatía, parcialmente bloqueado o en una zona edematosa o de hematoma, precisaremos una intensidad de corriente mayor (1,5-2mA), ya que la respuesta del nervio en estos casos estaría disminuida. Una vez terminada la fase de aproximación, existe la posibilidad de insertar un catéter en la vaina del tronco nervioso, que puede ser un catéter independiente de poliamida o la propia funda aislante de teflón de la aguja de estimulación. Esto nos puede servir para repetir dosis de anestésico intraoperatoriamente o para la analgesia postoperatoria. En la actualidad disponemos de catéteres con posibilidad de estimulación a través de un electrodo insertado longitudinalmente, y que nos asegura su correcta colocación, siempre y cuando obtengamos la respuesta deseada tras conectarlo al neuroestimulador8.

Figura 15
Catéter estimulante para la realización de bloqueos nerviosos mediante infusión continua.
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En este tipo de catéteres debemos tener especial cuidado de ajustar bien la conexión al neuroestimulador al cono de plástico adyacente, ya que el electrodo interno solo sobresale del catéter escasos milímetros.

Figura 16
Zona de estimulación en catéter estimulante. Como puede apreciarse en la imagen, su longitud es de escasos milímetros, por lo que debemos tener bien ajustada la zona de conexión para el neuroestimulador al cono del catéter.
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Para una mejor visión ecográfica, y de forma similar a las agujas vibrantes, se están desarrollando catéteres estimulantes vibrantes mediante acoplamiento a un dispositivo piezoeléctrico conectado a una fuente de ultrasonidos.

Figura 17
Catéter estimulante vibrante
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Figura 18
Visión ecográfica de la sección de un catéter vibrante mediante Doppler (punta de Flecha), próximo al nervio ciático (flecha)
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FASE DE INFUSIÓN

Tras comprobar que no estamos en el interior de un vaso sanguíneo, mediante aspiración negativa, procedemos a la infusión del anestésico. Las fases de aproximación e infusión pueden repetirse buscando varias respuestas motoras por estimulación de los distintos componentes del tronco nervioso, y así realizar un bloqueo más selectivo o más completo en función de las necesidades9, con la dosis mínima eficaz del anestésico10 y un período de latencia más corto11. Un aspecto importante es que este tipo de bloqueo se haga lo más rápido posible, para así no amortiguar las respuestas motoras, que se irán bloqueando con el paso del tiempo.

FASE DE INSTAURACIÓN

El tiempo de latencia y la duración del bloqueo dependerá del tipo de fármaco administrado y la adición o no de medicación adyuvante. Debemos comprobar que el efecto clínico tenga lugar y posteriormente comenzar la intervención.

6. Fuentes de error

Vamos a dividir las fuentes de error en varios apartados en función de su origen:

ELECTRONEUROESTIMULADOR

  • La rotura total o parcial de los cables del neuroestimulador es la causa más frecuente de error en la estimulación. Hay que tener presente, que un cable, al estar recubierto por una vaina plástica protectora y aislante, puede estar roto sin que podamos apreciarlo. En este sentido, la ausencia total de estímulos, la ausencia de señal de cierre del circuito o la estimulación intermitente nos están advirtiendo de la posibilidad de rotura. En este sentido podríamos añadir que el punto más débil del cable es su unión con el neuroestimulador seguido de la conexión al electrodo masa.
Figura 19
Testigos luminoso, acústico y de cierre de circuito.
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  • Un motivo de fallo semejante al anterior es la presencia de un cable mal conectado. La falta de revisión de las conexiones puede causar más de un problema.
  • Los potenciómetros no lineales falsean la relación intensidad-distancia, ya que no permiten una reducción continua de la intensidad, y esto dificulta la búsqueda precisa del nervio.
Figura 20
Mando de ajuste de intensidad de la corriente en diferentes monitores (flechas blancas) y valor de la misma mostrado en la pantalla del monitor (flechas amarillas). El monitor de la izquierda posee un mando de ajuste lateral adicional (flecha roja).
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  • Duración del estímulo: si ésta es demasiado larga, es decir, mayor a 0,3 ms, estimularemos tanto fibras sensitivas como motoras, y esto da lugar a una búsqueda dolorosa y menos precisa.
  • Unas baterías con poca carga al proporcionar al aparato poca cantidad de corriente no pueden asegurar la correcta localización del plexo. Es necesario que los aparatos tengan un testigo o indicador del paso real de corriente y/o un indicador de batería baja y/o voltímetro. Si el electroneuroestimulador posee voltímetro debemos comprobar regularmente el estado de la batería y recambiarla si el voltaje ha disminuido en más de un 25% del inicial. En caso contrario, deberemos hacer regularmente la comprobación con un voltímetro externo o recambiar la pila con frecuencia. Si no vamos a utilizar el aparato por tiempo prolongado habría que retirar la batería para evitar daños por vertido de ácido.

Los diferentes neuroestimuladores comercializados varían ampliamente en cuanto a precisión tanto en la intensidad de la corriente que suministran como en el resto de sus características eléctricas (frecuencia y duración de impulso, voltaje, generación de una onda cuadrangular). Las de mayor importancia en cuanto a la realización de un bloqueo nervioso con éxito, son la intensidad de la corriente y la duración del impulso, pero, respecto a la seguridad del paciente, son el voltaje y de nuevo la intensidad. La elección de un modelo adecuado puede garantizar la menor incidencia de falsos positivos.

ELECTRODOS

  • Un fallo en la transmisión o en la conexión del electrodo puede provocar la ausencia de estimulación o una estimulación intermitente. La causa más habitual es el uso de electrodos viejos o mal conservados, en los que el gel conductor esta seco. Para evitarlo, los electrodos deben conservarse en su bolsa y esta debe permanecer cerrada con el fin de impedir la desecación.
  • Una distancia inadecuada de los electrodos es otra posible fuente de error.
  •  En pacientes con dispositivos implantados (marcapasos, desfibriladores), la corriente de estimulación puede representar un peligro; para minimizarlo, se aconseja colocar el electrodo masa a 15-20 cm del punto de inyección para garantizar un campo eléctrico más uniforme, evitando que en la línea que une el electrodo y la aguja estén comprendidos estos dispositivos u órganos eléctricamente sensibles (corazón).

AGUJAS

  • Dependiendo del tipo de punta de la aguja podemos tener más facilidad para lesionar el nervio, así como para una localización menos precisa del mismo.

PACIENTE

  • En pacientes poco colaboradores puede ser difícil diferenciar los movimientos voluntarios del enfermo de los provocados por la estimulación. Para resolver este problema podemos realizar una sedación adecuada y una estimulación con frecuencias más elevadas.
  • En casos de neuropatía, paraplejía, bloqueo anestésico previo parcial, etc., para obtener una respuesta adecuada al estímulo, son necesarias intensidades de corriente mayores o bien aumentar la duración del estímulo para sensibilizar el nervio y obtener una contracción muscular12. Las variaciones anatómicas son otro factor a tener en cuenta. Como ejemplo tenemos la anastomosis de Martín Gruber entre el nervio mediano y cubital que está presente en el 15-30% de la población e induce falsas respuestas cubitales por estimulación del mediano. Asimismo, la sistematización fascicular del plexo braquial presenta grandes diferencias de un individuo a otro, lo que no permite en todos los casos predecir de forma exacta el grado de bloqueo periférico obtenido en función de la estimulación de los troncos.
  • Es posible que hayamos localizado el nervio adecuadamente, y que la aguja se encuentre muy próxima al mismo, pero que al inyectar la solución anestésica elegida, no se consiga el efecto deseado. Esto puede ser debido a la existencia de tejido aponeurótico entre la aguja y el nervio; de ahí la importancia de realizar una búsqueda multidireccional.
  • Existe bastante controversia sobre la utilización de bloqueos periféricos en anestesia pediátrica. El motivo fundamental es la falta de colaboración por parte del niño y la necesidad, en muchos casos, de realizar una anestesia general previa al bloqueo, lo que según algunos autores aumenta el riesgo de complicaciones. En lo que todos los autores están de acuerdo es en la utilización de neuroestimulador a la hora de realizar la técnica.

No existen diferencias en el patrón de estimulación con respecto al adulto13,14: la duración de estímulo varia entre 0,05-0,1ms y la intensidad debe graduarse  inicialmente a 1mA. Las agujas son de 21-24G con longitudes entre 30-40mm y una angulación de 30-45º 15.
En cuanto al anestésico utilizado, varía según las preferencias del anestesiólogo, pero todos coinciden en utilizar pequeños volúmenes para evitar una compresión local y dañar el nervio.

7. MANTENIMIENTO del EQUIPO

Un buen funcionamiento del equipo requiere un adecuado mantenimiento:

  • Estimulador. Lo ideal sería que fuera esterilizable. La batería debe recambiarse periódicamente si el aparato no posee indicador de batería baja. Las máquinas provistas de autochequeo nos indicarán el correcto funcionamiento. No obstante, debemos realizar los controles de seguridad técnica que nos indique el libro de mantenimiento del aparato, siempre por parte de personal técnico autorizado, con su correspondiente registro fechado en la documentación pertinente. Esto evitará que el estimulador ofrezca intensidades diferentes a las seleccionadas.
  • Cableado. Un manejo y una limpieza cuidadosos, y su sustitución en caso de pérdida de solución de continuidad, obviarán futuros problemas. Una forma de realizar su comprobación, si el monitor tiene esta posibilidad, es mediante el testigo de cierre del circuito.
  • Electrodos. Sólo requieren que el gel conductor no se haya secado. Una posibilidad en caso de no poderlos sustituir es la aplicación de gel conductor antes de su colocación.

En cuanto a la limpieza, el monitor y el cableado pueden limpiarse con un paño húmedo. Para una higiene más concienzuda puede emplearse un paño humedecido con etanol al 70% o con una solución con clorhexidina o hipoclorito al 5%. Otros detergentes químicos pueden dañar la carcasa, por lo que no son recomendables. No deben utilizarse productos abrasivos o líquidos que penetren en el interior.

8. Bibliografía

  1. Hebl JR, Horlocker TT. Pro-Con. Paresthesia or no paresthesia? Disponible en: www.asra.com/newsletters/2001may/pro.iphtml
  2. Kubler N, Theiss D, Gaertner T. A bipolar electrode with a radial asymmetrically aligned electric field. A new principle of nerve localization in regional anesthesia and pain therapy. Reg Anesth 1988; 11 (3): 78-82.
  3. Klein SM, Fronheiser MP, Reach J, Nielsen KC, Smith SW. Piezoelectric Vibrating Needle and Catheter for Enhancing Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Blocks. Anest & Analg 2007; 105(6): 1858-60.
  4. Peripheral nerve stimulators for nerve blocks. What are they and how do they work?. Disponible: www.nysora.com/equipment/stimulators/peripheral/peripheral_stimulators.html
  5. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulator for unassisted nerve blockade. Anesthesiology 1996; 84 (6): 1528-1529.
  6. Ruiz M, Bardina A. Electroneuroestimulación para la realización de bloqueos regionales. En: De Borja F ed. Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias. Madrid: Elsevier España S.A. 2004; 462-76.
  7. Ruiz M, Bardina A. Electroneuroestimulación. Sistemas para la localización de nervios. En: Ruiz M ed. Manual de anestesia regional. Práctica clínica y tratamiento del dolor. Madrid: Elsevier España S.A. 2006; 50-76.
  8. Salinas FV, Neal JM, Sueda LA, Kopacz DJ, Liu SS. Reg Anesth Pain Med 2004; 29 (3): 212-220.
  9. Sia S, Lepri A, Campolo MC et al. Four-injection brachial plexus block using peripheral nerve stimulator : A comparison between axillary and humeral approaches. Anesth Analg 2002; 95 (4): 1075-1079.
  10. Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (6): 590-594.
  11. Sia S, Bartoli M, Lepri A et al. Multiple-injection axillary brachial plexus block : A comparison of two methods of nerve localization-nerve stimulation versus paresthesia. Anesth Analg 2000; 91 (3): 647-651.
  12. Viel EJ, Perennou D, Ripart J, Pélissier J, Eledjam JJ. Neurolytic blockade of obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles. European Journal of Pain 2002; 6: 97-104.
  13. Pande R, Pande M, Bhadani U, Pandey CK, Bhattacharya A. Supraclavicular brachial plexus block as a sole anesthesic technique in children: An analysis of 200 cases. Anaesthesia 2000; 55 (8): 798-802.
  14. Joseph DT. Brachial plexus anaesthesia in children. Paediatric anaesthesia. 2001 May; 11 (3): 265.
  15. Windt-Daudet. Paediatrics: Distal blocks. Disponible en: www.alrf.asso.fr/site_uk/pediatrie/ped_distaux.htm


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