Tratamiento del dolor miofascial crónico con toxina botulínica

por Jesús Estrada Fernández

Las figuras 2-22 han sido extraídas del libro “Dolor y disfunción miofascial” de Janet Travell y Lois S. Simons, de la Editorial Panamericana, 2ª edición, 2001 excepto la 17 y la 20, que lo han sido del libro “Laparoscopia en el dolor abdominal” de la Dra. Mercedes Moya Valdés, editado por Laboratorios Menarini en 2006, en el capítulo “Dolor de pared abdominal: dolor neuropático. Síndrome de dolor miofascial”, escrito por el Dr. Jesús Estrada Fernández.

1.- Introducción

El síndrome de Dolor Miofascial (SDMF) representa el mayor grupo de problemas médicos agudos y crónicos subdiagnosticados y subtratados en la práctica clínica. Su prevalencia se estima en el 30 % de los pacientes de una consulta general y entre 35-93 % en clínicas del dolor. Algunos pacientes con dolor pélvico crónico son sometidos a cirugía laparoscópica sin una correcta exploración muscular que la hubiera evitado.

Se ha definido como el dolor que se origina desde puntos gatillo o “trigger” en el músculo esquelético. El punto gatillo es una zona hiperirritable dentro de una banda muscular o en su fascia, doloroso a la presión y que puede tener características de dolor referido. Hay muchas causas que pueden desencadenar SDMF (tabla 1)

Tabla 1. Enfermedades que pueden provocar SDMF

  • Radiculopatía. Artritis. Neoplasias.
  • Neuropatía por atrapamiento
  • Patología de grandes articulaciones
  • Alteraciones nutricionales
  • Enfermedades endocrinas
  • Infecciones crónicas
  • Estrés, tabaquismo, insomnio.

Es posible que se manifieste como resultado de un traumatismo directo o microtrauma repetido, o bien como respuesta indirecta a una sobrecarga compensatoria. Finalmente queda implicado el sistema nervioso autónomo y las fibras mielinizadas A-delta, originando isquemia focal que favorece la liberación de calcio intracelular y que – a su vez – ocasiona una contractura permanente y dolor crónico. El dolor suele ser focal o referido a puntos cercanos y cede de forma pasajera cuando se tratan los puntos gatillo. Es preciso realizar una “muy selectiva” exploración para no confundir los puntos gatillo con los puntos “tender”, característicos de la Fibromialgia, de acuerdo con los criterios mayores definidos por la ACR (colegio americano de Reumatología) (Figura 1).

Figura 1 Figura 1
Puntos tender en la Fibromialgia
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Esta enfermedad, caracterizada por la presencia de dichos puntos tender, asociados a astenia intensa, trastornos del sueño y alteración de la percepción dolorosa a los que se suman con frecuencia depresión, colon irritable y cistitis intersticial, no mejora con la infiltración de dichos puntos, que no son gatillos sino puntos dolorosos múltiples dentro de un esquema patológico complejo. En la Tabla 2 se resumen las diferencias entre ambos procesos. Debemos aclarar que el diagnóstico de Fibromialgia no es incompatible con la presencia de puntos gatillo pero la experiencia enseña que la infiltración de los “tender” empeora los síntomas, a diferencia de lo que ocurre con los “gatillo”.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial con SDMF

  • Existencia de puntos sensibles difusos en la extensión de los músculos. NO SON PUNTOS GATILLOS.
  • No irradiación del dolor, según el patrón muscular tras la provocación del mismo.
  • No afectación orgánica del músculo.
  • Dolor difuso, en múltiples puntos de la economía.

    La exploración resulta fundamental y determinante en el planteamiento terapéutico. Los puntos gatillo deben ser explorados de forma “exquisita”, en sentido longitudinal de manera que se palpe una banda de contractura que provocará dolor local y referido (Figuras 2 y 3)
Figura 2 Figura 2
Exploración correcta de los puntos gatillo
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Figura 3 Figura 3
Dolor referido puntos gatillo
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  • Criterio diagnóstico: presencia de dolor exquisito a la presión en un nódulo de una banda tensa palpable.

    En las Figuras 4-12 pueden observarse los músculos del tronco superior más frecuentemente afectados en el dolor miofascial, con sus puntos gatillo marcados por una X en color negro y el dolor referido en color rojo, así como sus funciones fisiológicas primordiales.
Figura 4 Figura 4
Trapecio PG2, 3, 4
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  • Extensión de la cabeza, cuello y columna torácica y durante las actividades simétricas de los miembros superiores.
Figura 5 Figura 5
Esternocleidomastoideo
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  • Responsable de la orientación propioceptiva de la cabeza.
  • Cefalea tensional.
  • Sudoración de la frente del mismo lado, enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo del ojo. Informa de visión borrosa o visión doble.
Figura 6 Figura 6
Temporal
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  • Restricción de la apertura mandibular.
  • Dolor de cabeza, de muelas, de dientes.
  • DD: ATM, cefalea tensional, polimialgia reumática, tendinitis temporal.
Figura 7 Figura 7
Occipitofrontal
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  • Dolor
  • D.D. Neuralgia del occipital.
Figura 8 Figura 8
Esplenio de la cabeza y el cuello
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  • Bilateralmente: Función de extensión de la cabeza y el cuello
  • Unilateralmente: Rotación de la cabeza y el cuello hacia el mismo lado.
  • Dolor de cabeza y cuello. Visión borrosa unilateral.
Figura 9 Figura 9
Supraespinoso
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  • Dolor profundo en la región deltoidea media que suele extenderse parcialmente hacia el brazo.
Figura 10 Figura 10
Infraespinoso
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  • Músculo del dolor articular del hombro.
  • Incapacidad para alcanzar a un bolsillo posterior, o el broche posterior del sujetador o para llegar a peinarse o cepillarse los dientes.
Figura 11 Figura 11
Dorsal ancho
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  • Dolor, que se modifica poco con la actividad muscular o con los cambios de posición.
  • Aducción, extensión y rotación interna del hombro.
Figura 12 Figura 12
Romboides mayor y menor
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  • Dolor del borde espinal de la escápula y entre ésta y las vértebras.
  • Estiramiento mantenido debido a la tensión de los músculos pectorales.

En las Figuras 13 y 14 se observa el procedimiento de infiltración de los puntos gatillo escapulares, a través de EMG sonoro.

Figura 13
Figura 13
Infiltración puntos gatillo escapulares (1)
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Figura 14
Figura 14
Infiltración puntos gatillo escapulares (2)
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2.- Cintura pelviana

El tronco inferior o cintura pelviana puede ser fuente de dolor miofascial con una frecuencia nada desdeñable. El plexo lumbar y sus músculos pueden causar dolor crónico con sintomatología que, en ocasiones, se asemeja a la de una apendicitis o a la de un síndrome ciático. Los músculos Psoas, Cuadrado lumbar y Piramidal son los más frecuentemente implicados en este cuadro y en las Figuras 15-22 se ilustra el cuadro clínico y la EXPLORACIÓN – siempre básica – para realizar un correcto diagnóstico, así como los puntos gatillo y el área de dolor referido.

Figura 15 Figura 15
Anatomía músculo cuadrado lumbar
Se distribuye desde la 12ª costilla hasta la región posterosuperior del hueso iliaco y tiene inserciones sobre las apófisis transversas lumbares.
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Figura 16 Figura 16
Músculo cuadrado lumbar
Obsérvese en A la asimetría pelviana provocada por la contractura, que distorsiona la curva del raquis.
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Figura 17 Figura 17
Exploración cuadrado lumbar
Debe provocarse la máxima extensión del músculo elongando al máximo el brazo proclive (B) y colocando una almohadilla debajo del músculo declive (C)
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Figura 19 Figura 19
Dolor referido músculo psoas
En ocasiones, el dolor referido provocado por la contractura del psoas puede asemejar un cuadro apendicular, por la distribución de las fibras de la porción ilíaca. Ver también la figura 20.
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Figura 20 Figura 20
Exploración músculo psoas
Observar la palpación en fosa iliaca y en la cara anterior del muslo, trayecto de las fibras más distales del psoas en su inserción en el trocánter menor.
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Figura 21 Figura 21
Exploración músculo psoas sobre paciente
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Figura 22 Figura 22
Infiltración músculo psoas
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Figura 23 Figura 23
Infiltración músculo psoas
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Figura 24 A
Figura 24 A
Músculo piramidal o piriforme
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Figura 24 B
Figura 24 B
Dolor referido
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Figura 25 Figura 25
Exploración músculo piramidal
El dolor referido en la contractura del músculo piramidal puede manifestarse como una ciatalgia, dado que el orificio ciático está inmediato anterior al músculo. En la exploración deben realizarse las maniobras de evocación propias del músculo, como la rotación externa y la abducción de la pierna correspondiente.
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Muy diversas teorías sobre la eficacia de la infiltración de los puntos gatillo se han manejado, con mayor o menor grado de evidencia clínica. Desde la “punción seca” y la infiltración con suero salino hasta la aplicación de anestésicos locales con o sin esteroides y, finalmente la inyección de toxina botulínica. En nuestra Unidad seguimos la práctica rutinaria de infiltrar previamente con anestésicos locales y esteroide a dosis baja en una o dos ocasiones, con intervalos de 15 días. Si la respuesta tras la primera infiltración es claramente positiva – descenso en la intensidad del dolor del 50 % - directamente procedemos a la inyección de toxina en la 2ª ocasión. El efecto de la toxina puede demorarse entre 2 y 3 semanas pero la duración se prolonga durante 3-6 meses. En España es un medicamento de uso compasivo, dado que su indicación para el dolor miofascial no figura en el prospecto y por ello requiere unos trámites burocráticos que implican su aprobación para cada paciente por el Ministerio de Sanidad.

3.- Toxina botulínica (TB)

Sustancia producida por el Clostridium botulinum – germen responsable del botulismo –, es uno de los siete serotipos conocidos. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la liberación de acetilcolina (Ach) en la placa motora provocando una denervación química pasajera y local. No afecta a la conducción neuronal ni a la síntesis ni almacenamiento de Ach. De todos los serotipos conocidos, sólo el A (Botox®, Vistabel® y Dysport®) y el B (Neurobloc®) están homologados para su utilización clínica. Estos son los comercializados en España, utilizándose el Vistabel fundamentalmente en cirugía estética.

Aprobada por la FDA para uso clínico en 1989. Indicaciones aprobadas en estrabismo, blefarospasmo asociado a distonía y tortícolis congénita pero su uso se ha extendido a múltiples campos, como Cª estética, Digestología, Proctología, Urología, espasticidad y dolor miofascial.

MECANISMO DE ACCIÓN

Una vez inyectada en el músculo, la toxina sufre un proceso de “internalización” en las terminales presinápticas, seguido de reducción y translocación, uniéndose al receptor y formando un complejo según se observa en las figuras 23 y 24

Figura 26 Figura 26
Mecanismo de acción de la TB
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Figura 27 Figura 27
Mecanismo de acción de la TB. Internalización
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La toxina actúa exclusivamente en el músculo inyectado aunque, dependiendo del volumen utilizado, cabe la posibilidad de que se extienda a los músculos colindantes. Esta situación es muy infrecuente con la toxina de tipo A. En el plazo de 2-4 meses, la terminación nerviosa bloqueada comienza a regenerar botones (sprouting), de manera que la liberación de Ach vuelve a ser factible. (Figura 25)

Figura 28 Figura 28
Regeneración o “sprouting”
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CONTRAINDICACIONES

  • Hipersensibilidad a los componentes del BTX-A
  • Alteraciones de la motoneurona.
  • Embarazo.
  • Interacción con sustancias que interfieren la transmisión NM: aminoglucósidos, tetraciclinas.
  • Inflamación o infección en el punto de inyección.

EFECTOS ADVERSOS

  • La severidad e incidencia de los efectos secundarios es dosis-dependiente, y del lugar de inyección.
  • Efectos sistémicos:
    • Reacción tipo gripal, leve y transitoria.
    • Ras cutáneo difuso.
    • Hinchazón local de la piel.
    • Dolor muscular.
    • Fatiga.
    • Disfunción vesicular, retención urinaria.

DOSIFICACIÓN

  • La dosis por músculo depende del tamaño y el grado de contractura.
  • Utilizar siempre la máxima concentración en el mínimo volumen posible.
  • Grandes volúmenes favorecen la difusión a músculos vecinos (migración, más frecuente con Dysport).
  • La dosis máxima por sesión no debe exceder de 300- 400 U. R. (Unidades Ratón: dosis necesaria para provocar la muerte al 50 % de los ratones experimentales) para Botox.
  • La frecuencia de intervalo no debe ser inferior a 3 meses.

En la tabla 3 se describen las dosis recomendadas para cada músculo. Debemos insistir en que no debe sobrepasarse la dosis total de 400 u. r. por sesión porque de ello depende en gran medida la aparición de efectos adversos severos. Se han descrito en la literatura algunos casos de fallecimiento por disfagia en pacientes con distrofia muscular. En este tipo de pacientes, así como en los que tienen un estado general muy precario, debe evitarse la inyección de Botox en la musculatura cercana a estructuras respiratorias vitales.

La inyección de toxina botulínica debe conllevar automáticamente el paso a un programa de rehabilitación y fisioterapia, que requiere ejercicios de estiramiento de la musculatura infiltrada, unos 15 días post-inyección.

Dosificación de Botox
MÚSCULO LÍMITE DE DOSIS en u. m. de BTXA
Temporal 15
ECM 15-300
Escaleno anterior 15-100
Esplenio de la cabeza 15-100
Trapecio 20-100
Elevador de la escápula 25-100
Supraespinoso 25-100
Infraespinoso 25
Deltoides 40
Dorsal ancho 50-100
Redondo mayor 25-75
Supinador largo 25-75
Bíceps 75-125
Palmar mayor 10-50
Cubital anterior 10-50
Psoas 50-100
Cuadrado lumbar 50-100
Piramidal 30-200
Gastrocnemios 75-150
Sóleo 25-75
Tibial anterior 50-100
Tibial posterior 75-125
Tabla 3
Dosificación de Botox

Bibliografía

Las figuras 2-22 han sido extraídas del libro “Dolor y disfunción miofascial” de Janet Travell y Lois S. Simons, de la Editorial Panamericana, 2ª edición, 2001 excepto la 17 y la 20, que lo han sido del libro “Laparoscopia en el dolor abdominal” de la Dra. Mercedes Moya Valdés, editado por Laboratorios Menarini en 2006, en el capítulo “Dolor de pared abdominal: dolor neuropático. Síndrome de dolor miofascial”, escrito por el Dr. Jesús Estrada Fernández.



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