MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Pilar Argente Navarro - Hospital Universitario La Fe, Valencia
Rayco Cabarga Molina - Hospital Universitario de Tenerife
Mª Jose Alcantara Noalles - Hospital Universitario La Fe, Valencia

Introducción

El tratamiento del dolor continúa siendo una necesidad médica por satisfacer, pese a todos los avances realizados en este campo y a la presión social que ocasiona. Los profesionales implicados en el control de este síntoma sabemos que el manejo inadecuado del mismo genera efectos muy negativos sobre los pacientes y su entorno1, ocasionando importantes gastos tanto a nivel económico como social. El coste del dolor se cifra en gastos médicos, así como en la reducción de la producción laboral2, pero sobre todo en una disminución de la calidad de vida para el que lo sufre. Actualmente existe una necesidad urgente de educación tanto de la sociedad como del personal sanitario en el mejor conocimiento del fenómeno doloroso. Su manejo debe orientarse hacia nuevos tratamientos que satisfagan las necesidades de los enfermos y su entorno familiar, así como del personal implicado en su estado de salud.

Las nuevas directrices de asociaciones internacionales preocupadas por la calidad en la asistencia, como la Europe Against Pain y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations subrayan la necesidad de un mejor control de este síntoma3,4.

El dolor compromete la calidad de vida de los pacientes y su elevada prevalencia pone en entredicho la calidad asistencial de los profesionales de la sanidad que somos responsables de ella. Si nos atenemos a datos actuales, pese al importante arsenal terapéutico a nuestra disposición, observamos en la literatura vigente que la incidencia del dolor agudo postoperatorio sigue siendo muy elevada: entre el 46 y el 53%, de lo que se deduce que su manejo continua siendo subóptimo5,6. Quizás el enfoque tendría que cambiar, deberíamos contemplar el fenómeno doloroso como una experiencia fundamentalmente emocional y definido por dos componentes: el físico, cuyas características vienen otorgadas por el tipo y la intensidad de la sensación experimentada, y el psicológico, integrado por factores de índole emocional, cognitiva y motivacional. Así, tendríamos en cuenta los componentes afectivos y sensitivos que contribuyen a la percepción final del dolor, entendiéndolo como una experiencia subjetiva e integrada en un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que modulan este síntoma.

Aunque no cabe duda de que el componente nociceptivo es el fundamental en el desarrollo del dolor postoperatorio, los factores psicológicos pueden ser la causa por sí mismos de la sensación dolorosa, induciendo alteraciones somáticas, que son sin duda estímulos nocivos. La ansiedad constituye uno de los problemas más importantes que presentan los pacientes quirúrgicos tanto antes como después de la intervención, por lo que la reducción de la misma mediante diferentes procedimientos, farmacológicos y no farmacológicos, tienden a disminuir los requerimientos analgésicos en el postoperatorio y a facilitar la recuperación del enfermo. Como profesionales implicados en el control del fenómeno doloroso deberíamos evaluar el grado de ansiedad, el perfil psicológico, el tipo de personalidad, las experiencias dolorosas previas, así como las actitudes frente a la enfermedad o situaciones adversas tanto en situaciones crónicas como agudas.

Seria interesante y enriquecedor que ampliáramos nuestros horizontes, que buscáramos nuevas formas de tratar el fenómeno doloroso, para conseguir llegar a nuestro principal objetivo que es el otorgar a nuestros pacientes la mejor asistencia.

Por todo lo anteriormente expuesto pensamos que está completamente justificado el conocimiento y la introducción de tratamientos alternativos en nuestra práctica clínica diaria, tanto a nivel del control del dolor agudo como crónico. Difícilmente podemos utilizar, rentabilizar y mucho menos criticar o despreciar aquello que desconocemos.

En este capitulo intentaremos acercarnos a las terapias alternativas desde el respeto y la rigurosa evidencia científica.

La acupuntura: una ciencia milenaria al servicio del control del dolor

En el momento actual nadie duda del potencial que tiene la acupuntura en el tratamiento y el manejo del dolor crónico, aunque en nuestro país son pocos los que la utilizan desde el ámbito público. De la revisión bibliográfica realizada se desprende su bajo grado de utilización por parte de la medicina occidental en el manejo del fenómeno doloroso, posiblemente debido a que los mismos profesionales sanitarios desconocemos esta disciplina y minimizamos su alcance en este campo. La acupuntura se practica desde hace siglos en oriente, ya que forma parte integrante de la medicina tradicional china. Su práctica se basa en cientos de años de experiencia, en un sistema de comprensión de la salud y la enfermedad muy antiguo y diferente del occidental.

En este último siglo ha ganado popularidad en occidente, obteniendo el respeto de la comunidad médica y de la sociedad. Por poner un ejemplo, en 1973 la Food and Drug Administration clasificó las agujas de acupuntura como instrumentos médicos experimentales. Actualmente en Estados Unidos existen unos 3500 médicos y unos 1200 acupuntores con licencia sanitaria que usan esta terapia para el tratamiento de muchas enfermedades, incluido el dolor.

Sin entrar en conocimientos profundos, podemos decir que esta ciencia tiene sus raíces en la filosofía oriental; desde ella, la biología humana es vista como un reflejo del medio ambiente. El paradigma en que se basa la comprensión y la práctica de la acupuntura es el concepto del qi, que es la energía invisible pero palpable que recorre el cuerpo gracias a los meridianos y que se concentra en puntos determinados del curso de éstos. La inserción de la aguja estimula y regula el flujo del qi, produciendo una sensación de entumecimiento que se asocia con el efecto terapéutico. La técnica consiste básicamente en insertar agujas metálicas especiales en lugares determinados del cuerpo manipulándolas manualmente o con electroestimulación. La elección del lugar de colocación de las agujas viene determinada por los síntomas, condición y localización de los mismos. Los pacientes suelen referir sensaciones en áreas distantes de la estimulada, lo que se correspondería con los meridianos y seria responsable del efecto terapéutico a distancia.

Existen estudios científicos que promulgan una gran variedad de efectos neurobiológicos, neurobioquímicos e inmunológicos promovidos por la inserción de las agujas. Las múltiples mini-heridas causadas por las mismas ocasionan un estímulo en la liberación de factores, como el factor de crecimiento plaquetario, que inducen una respuesta en el incremento de la síntesis proteica. Todo ello se traduce en una mayor reparación tisular y celular, que influye directamente en beneficio del fenómeno doloroso7.

Bases científicas de la acupuntura

Desde 1976 múltiples estudios han intentado explicar las bases científicas del efecto analgésico producido por la acupuntura. Se piensa que cuando el dolor se perpetua es el resultado de una o más causas: por una parte se encuentra la nocicepción orgánica; como la producida por una fractura o por un fenómeno inflamatorio, y por otra parte tenemos los factores psicógenos sin una base fisiológica clara, además de la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario y de las alteraciones funcionales del sistema nervioso que causan hipersensibilidad sin nocicepción, como en el dolor mediado por el simpático.

La acupuntura y la electroestimulación tienen la capacidad de regular las causas mencionadas en el párrafo anterior, influyendo sobre las vías nociceptivas, propioceptivas y autonómicas8. Estas técnicas incrementan la liberación de encefalinas y dinorfinas en la médula espinal y en el cerebro, además de aumentar las endorfinas en el eje hipotálamo hipofisario. Las encefalinas estimularían la síntesis de monoaminas, como la serotonina y la noradrenalina, en la médula espinal que inhibirían el proceso álgico. En 1979 Han y col9 demostraron que la cantidad de serotonina aumentaba con la acupuntura y que, con la depleción de ésta se reducía el efecto analgésico. Según otros autores10 el estímulo de la aguja equilibraría los neurotransmisores neutralizando el dolor causado por el estímulo nocivo.

Los mediadores de la inflamación también jugarían un papel importante. Neuropéptidos como la sustancia P se relacionan con la producción de TNF-alfa, IL-1, IL-2 e IL-6. Estas citoquinas inflamatorias influyen en la curación de las heridas11 . Las acciones antiinflamatorias de la acupuntura actuarían sobre las interacciones entre la sustancia P y las ß-endorfinas, lo que influiría sobre el equilibrio entre sustancias pro-inflamatorias y antiinflamatorias12.

Los efectos a largo plazo pueden ser debidos a acciones sobre la expresión génica. El gen c-Fos codifica una proteína que tiene que ver con la transcripción de ADN a ARNm. Su cantidad dentro de la célula es baja hasta que ésta se ve agredida por un agente estresante, por lo que se puede usar como un marcador de actividad celular13. En estudios animales se ha visto que la acupuntura aumenta la expresión del c-Fos en el hipotálamo, hipocampo, médula espinal e hipófisis14,15,16,17. Otros autores determinaron que la electroacupuntura inhibía la expresión del c-Fos durante la lesión cerebral18, por lo que puede suceder que la aplicación de la misma tenga un efecto regulador cerebral actuando como agonista y antagonista de la expresión del c-Fos.

Los cambios en la neuromodulación también podrían jugar un papel en la respuesta a la acupuntura y su capacidad para producir analgesia. La bibliografía demuestra la relación entre la inserción de las agujas y la producción de pro-opimelanocortina, un precursor de la melanocortina que actúa sobre la homeostasis19. El grupo de Schwartz20 observó que la electroestimulación de puntos auriculares específicos aumentaba los niveles plasmáticos de hormona de crecimiento. Se piensa que la acupuntura modula la liberación hipotalámica de ß-endorfina y ACTH hipofisarias21; y hay estudios que sugieren que ambos péptidos continúan elevados hasta 80 minutos después de la práctica de una sesión19. La literatura sugiere además que la dopamina puede tener un rol en el fenómeno álgico22 y que su producción puede ser regulada por la acupuntura23, por lo que también ejercería una regulación neuroendocrina a través de esta vía en el manejo del dolor.

Aplicación clínica de la acupuntura

Respecto a la evidencia clínica de la eficacia de la acupuntura en el campo del dolor agudo, los estudios disponibles son pocos, y los que existen adolecen de problemas de método y poca rigurosidad a la hora de poder estudiar de forma comparativa la eficacia de las distintas formas de aplicarla, así como de valorar su eficacia frente a estados patológicos determinados. Todo esto unido al reducido número de estudios bien diseñados con elementos de juicio suficientes, hace que no podamos dar una visión clara en cuanto a la aplicabilidad de esta disciplina en el manejo del fenómeno doloroso, sobre todo agudo.

En un intento de acercamiento a la rigurosidad científica y a la disminución de la variabilidad clínica en este ámbito, White y Ernst24 establecieron una lista de datos unificados para estudios acerca de tratamientos de acupuntura; tales como la posición del paciente, número y tipo de agujas utilizadas, profundidad de la inserción, etc. Existen varias revisiones Cochrane acerca de la acupuntura para la artritis reumatoide, cefaleas, asma, dolor del parto, tabaquismo y dolor de espalda, entre otros. Pero debido a la falta de estudios bien diseñados, randomizados, controlados por placebo, la controversia está servida. Todavía se ha de encontrar un método fiable y objetivo para evaluar la eficacia de la acupuntura y su evidencia clínica25.

La medicina tradicional china ha utilizado esta técnica en diversos campos como la anestesia para cirugía, en enfermedades infecciosas como el resfriado o la malaria, en patologías respiratorias como el asma o la bronquitis, en alteraciones cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, etc. En 1979, la Organización Mundial de la Salud confeccionó una lista de más de 40 situaciones patológicas susceptibles de ser tratadas con acupuntura, pero sin tener una evidencia científica fuerte sobre su eficacia. En 1998 el NIH Consensus Statement on Acupuncture, concluyó que había suficiente evidencia acerca de su eficacia en las náuseas y vómitos postoperatorios asociados a quimioterapia o al embarazo. Además enumeró una serie de circunstancias que podrían ser tratadas mediante acupuntura aunque requirieran de más investigación como son las adicciones, cólicos menstruales, cefaleas, fibromialgia, asma, dolor de espalda baja, dolor miofascial, etc.

La literatura reciente sugiere que muchas situaciones dolorosas responderían de forma eficaz a esta disciplina. Estas situaciones son: el dolor musculoesquelético, el urogenital, el facial, el cervical, el dolor de parto, la ciatalgía, las neuropatías y dolor asociado a malignidad26. La acupuntura se demostró efectiva hasta 4 semanas después del tratamiento en un estudio realizado en 273 pacientes con osteoartritis de rodilla27. Tanto la acupuntura como la electroacupuntura demostraron disminuir los síntomas en dolor pélvico en mujeres, en prostatitis y dolor pélvico crónico en hombres, cólico renal y dismenorrea28,29,30. Asimismo varios estudios han demostrado su utilidad en el manejo del dolor crónico lumbar bajo, sobre todo en ancianos31,32.

En Francia se ha usado la auriculopuntura para el manejo del dolor oncológico desde hace más de 30 años. Se demostró una disminución del dolor estadísticamente significativa en un estudio aleatorio, randomizado, a doble ciego con 90 pacientes33,34,35.

Podemos concluir, que la acupuntura está en fase inicial en nuestro país en cuanto a nuestra práctica clínica diaria tanto en el manejo del dolor crónico como agudo y que necesitamos de estudios válidos, como en otros muchos campos, para poder extraer evidencias científicas. Aquí tenemos un campo abierto que no debemos menospreciar en la lucha contra el dolor.

Ejercicio y yoga en el manejo del dolor

Esta demostrado que la práctica habitual de ejercicio o yoga incrementan la fuerza, la flexibilidad, la vitalidad y la sensación de bienestar, lo que contribuye a una mejor predisposición física y mental para abordar el fenómeno doloroso36.

Una de las mejores formas de prevenir o de afrontar mejor el dolor es tener un cuerpo y una mente preparados y en condiciones óptimas de salud. La fortaleza de toda la musculatura favorece la adopción de posturas correctas, permite sostener mejor el cuerpo y hace más difícil sufrir una lesión. A través del ejercicio se puede combatir el dolor de manera eficaz y prevenir su aparición.

El beneficio del ejercicio ha sido ampliamente abordado en el dolor de espalda en todas sus modalidades dada la gran presión social existente en este campo. El tratamiento con ejercicios parece ser ligeramente efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función musculoesquelética en adultos con dolor lumbar crónico. En el dolor lumbar subagudo existe cierta evidencia acerca de que un programa de actividades graduadas mejoraría los resultados, aunque las pruebas para otros tipos de ejercicios son inciertas. En cuanto a la lumbalgia aguda, el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como ningún tratamiento u otros tratamientos conservadores37.

Por tanto, el ejercicio es importante para el tratamiento del dolor subagudo y crónico, ya que fortalece músculos débiles, moviliza articulaciones rígidas, ayuda a recuperar la coordinación y el balance muscular, aumenta el bienestar del paciente y provee de un mejor acondicionamiento cardiovascular. En la bibliografía consultada se encuentra que algunos pacientes utilizan el cambio postural o el ejercicio como una estrategia para el alivio del dolor. En aquellos que utilizaron estas estrategias, el 86 % reportó alivio del dolor con el cambio postural y el 25% reportó alivio del dolor después del ejercicio. Los pacientes deben ser estimulados a mantenerse activos y a participar en su autocuidado en la medida de lo posible38. Cuando para los pacientes es imposible mantener la funcionalidad tanto en procesos crónicos como agudos (durante el postoperatorio inmediato), se debe enseñar a su entorno social una rutina sencilla de ejercicios de movilización y masajes para minimizar las molestias y preservar la longitud del músculo y la función articular durante los períodos de inmovilidad. Los ejercicios pasivos no se deben ejecutar si aumentan la intensidad del dolor. Durante los periodos de dolor agudo, el ejercicio debe limitarse al rango de movilidad tolerado por el paciente, pero en excepcionales ocasiones debe ser nulo.

El cambio de posición es otro método sencillo para proporcionar bienestar y prevenir o aliviar el dolor en nuestros pacientes. Los clínicos debemos asegurarnos que los enfermos que deben permanecer acostados estén en posición correcta de acuerdo con la alineación corporal, que cambien de posición, que las condiciones de la piel sean vigiladas frecuentemente, y que se implementen ejercicios de movilidad. Debemos educar al personal auxiliar sanitario y a los familiares de manera que puedan proveer ejercicios de movilidad y colocar al paciente en posiciones correctas. La inmovilización y la restricción del movimiento se utilizan en algunas ocasiones para manejar episodios de dolor agudo y para estabilizar fracturas o articulaciones. Cuando se requiere inmovilidad, se pueden utilizar férulas para mantener la alineación corporal adecuada. Las articulaciones no deben mantenerse en máxima extensión, su posición debe ser funcional (p. e. muñeca a 30° de dorsiflexión con el pulgar opuesto a los dedos, tobillo a 90° de flexión con 5° a 10° de flexión a la rodilla, etc.) para permitir la máxima funcionalidad después del periodo de reposo. En lo posible debe evitarse la inmovilización prolongada, para prevenir contracturas articulares, atrofia muscular, desacondicionamiento cardiovascular y otros efectos no deseados38.

En muchas ocasiones se deja de hacer ejercicio por miedo a sufrir más dolor. En la mayoría de casos esto es un error, ya que el ejercicio, siempre que sea asesorado por expertos, ayudará a superarlo y/o a prevenirlo en el futuro. Por ello es importante mantener la constancia al realizar ejercicios ya que los resultados beneficiosos son más visibles con el tiempo.

Occidente tuvo que esperar hasta los años 60 para descubrir el yoga. Maharishi Mahest popularizó esta práctica centrándose en la meditación, mientras Swami Sivananda fue ganándose la fama de gurú con su sistema yóguico basado en cinco principios: la Savasana (relajación), la Pranayama (respiración) las asanas (ejercicios), la Dhyana (pensamientos positivos) y la meditación. Desde entonces, el yoga ha viajado en el espacio y en el tiempo hasta convertirse en un fenómeno mundial. Las técnicas han evolucionado, pero los movimientos y los ideales originales se han mantenido, siendo en el momento actual una alternativa válida en Occidente contra el estrés, la ansiedad y por ende en el manejo del dolor.

Los principales beneficios físicos del yoga son: la tonificación, el desarrollo de la musculatura, el fortalecimiento del sistema esquelético (con lo que logramos firmeza y estabilidad de la postura), la liberación de toxinas, la mejoría en los órganos internos que se estimulan con algunas posturas y presiones que se practican en diversas zonas. En cuanto a los beneficios sobre el sistema nervioso, todos los ejercicios de relajación trabajan el sistema nervioso y con la práctica continuada conseguimos combatir el estrés y la ansiedad, elementos muy nocivos en la aparición del dolor. El descanso nocturno es mayor y de mejor calidad, existe una mejoría del sistema cardiocirculatorio y una mayor entereza a la hora de afrontar los problemas.

El yoga puede ayudar a los pacientes a prevenir lesiones musculoesqueléticas, además de ser un excelente método de relajación. También se ha estudiado su utilidad para tratar enfermos con dolor agudo y crónico. Dado que es una técnica que se basa en el equilibrio del cuerpo y la mente posee muchos ejercicios que ayudan a fortalecer la musculatura en general y puede considerarse una disciplina adecuada para combatir cualquier tipo de fenómeno doloroso. Como en todas las disciplinas, en caso de practicar yoga para afrontar el dolor, es aconsejable ponerse en manos de un experto. Aporta beneficios con los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular. Además favorece un estado mental positivo y de relajación, lo que permite afrontar mejor el fenómeno álgido agudo y/o crónico. Aunque todas las terapias de yoga buscan el equilibrio y la unión del cuerpo y de la mente, hay diferentes caminos para practicar el yoga. Sus principales disciplinas son: el Hatha Yoga, la más sencilla, es la corriente más seguida y popular en occidente. El Iyengar Yoga presenta una mayor precisión en los movimientos para llegar a nuestro interior. El Asthanga Yoga es una variante de gran ayuda para la estructura ósea, presenta posturas más dinámicas. Por último el Kundalini Yoga es el yoga de la conciencia, disciplina sagrada que proviene de la India y comprende, de forma integral, todas las ramas del yoga; dinámico y vital, se trabajan todos los aspectos del ser humano, es capaz de provocar una profunda transformación tanto interior como exteriormente en muchos pacientes.

Masaje y dolor

El masaje es una de las formas más antiguas y sencillas de curación. Los mecanismos de actuación podrían dividirse fundamentalmente en dos formas: la primera estaría constituida por los mecanismos directos, estos actuarían por acción sobre el área del masaje, incluyendo la inactivación de puntos gatillo en el síndrome doloroso miofascial39 lo que apoyaría su uso en el dolor musculoesquelético crónico; la curación de tejidos blandos mediante la proliferación de fibroblastos en el área tratada40,41; y el aumento del rango de movilidad con estiramiento del tejido muscular y estimulación de los receptores, con lo que se alcanza una mayor amplitud de movimientos42,43.

El segundo mecanismo sería el reflejo, responsable de los efectos que aparecen a distancia de la aplicación del masaje. A través de estos efectos obtenemos una disminución de la tensión arterial, la ansiedad y una mejoría del sistema inmunológico44,45 pudiendo influir de esta forma en el fenómeno doloroso. Este mecanismo también produce una relajación de las fibras musculares y una activación de las fibras aferentes largas que liberan beta endorfinas, indicando que podría actuar a través de receptores opioides46. Por ello estaría indicado el masaje en el dolor miofascial y en otros tipos de algias. Esta teoría apoya el que la estimulación de puntos de acupuntura parezca potenciar los efectos de la morfina47. En algunos estudios consultados aparece una diferencia estadísticamente significativa en las escalas analógicas visuales de dolor durante el masaje y los periodos sin masaje, pero no así en los resultados del electromiograma48.

En la literatura aparecen diversas revisiones sistemáticas sobre el tema. Haciendo referencia a una de ellas vemos que se evalúan dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) acerca de la eficacia del masaje de fricción transversal profundo en el tratamiento de la tendinitis. Estos ECA no mostraron ningún beneficio de dicho masaje combinado con las modalidades de fisioterapia concurrentes, al compararlo con un grupo control sometido a las mismas modalidades fisioterapéuticas, con la exclusión del masaje de fricción transversal profundo u otras terapias activas como la fonoforesis o el ultrasonido terapéutico combinado con la pomada placebo, para los siguiente resultados: alivio del dolor propio del síndrome de fricción de la banda iliotibial en corredores, alivio del dolor, mejoría del estado funcional y mayor fuerza de prensión propia de la tendinitis del primer radial externo. Estas conclusiones son limitadas por la falta de estudios disponibles, el uso de escalas subjetivas y no validadas para medir el dolor, la combinación de varias modalidades de fisioterapia y el pequeño tamaño de la muestra de los ECA incluidos en esta revisión49.

Mención especial haremos en el control del dolor miofascial por la eficacia de los masajes en el mismo. Este dolor se caracteriza por la existencia de puntos gatillo que se definen como puntos de irritación que suelen estar incluidos en el músculo esquelético o dentro de la fascia muscular, son dolorosos a la compresión y pueden producir dolor referido y fenómenos autonómicos50. En personas jóvenes y sanas estos puntos gatillo latentes suelen ser frecuentes y asintomáticos51, pero determinadas situaciones como traumatismos, cirugía y/o contracturas crónicas pueden ocasionar condiciones extremadamente dolorosas. En estas situaciones el tratamiento mediante compresión manual o masaje es eficaz52,53. El masaje también se ha mostrado efectivo como tratamiento para el dolor muscular de hombro y debería emplearse para otros problemas musculares que causan dolor54. La mera desaparición de los puntos gatillos es insuficiente para el manejo de este tipo de dolor, hay que corregir además las distorsiones posturales por acortamiento muscular adaptativo con biomecánica disfuncional que producen una contractura crónica de los músculos antagonistas si queremos eliminar el origen del dolor. Existe también evidencia científica acerca de la eficacia del masaje en el tratamiento de lumbalgias. Nuevamente no basta con la eliminación de los puntos gatillo, sino que es necesaria la reeducación postural55,56.

Respecto a la migraña y a la cefalea tensional, que también se pueden producir o agravar en el postoperatorio inmediato de nuestros pacientes, el masaje también se ha demostrado eficaz en su alivio. El mecanismo de acción por el que aparece no esta del todo claro, quizás sería la reducción del estrés la que jugaría el papel preponderante57,58.

Papel de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en el dolor

La estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS) se emplea para el tratamiento del dolor agudo y crónico como técnica única o en combinación con otras modalidades terapéuticas, aunque también puede ser empleada en afecciones no dolorosas. En electroterapia se clasifica como un tipo de corriente de baja frecuencia. La aplicación de TENS sobre puntos de acupuntura con el objetivo de producir respuestas fisiológicas similares a aquellas producidas por la estimulación con agujas, se ha vuelto muy popular en los países occidentales.

De forma sencilla podríamos definir el TENS como la actividad eléctrica pulsátil sobre la piel de una zona dolorosa que activa las fibras aferentes largas que estimulan a su vez las neuronas inhibitorias del asta dorsal y libera endorfinas, cambiando la percepción corporal del dolor. De esta forma se revela como un tratamiento coadyuvante eficaz en diversos dolores crónicos. La pregunta sería si también en los agudos. Además de las acciones mencionadas reduce las puntuaciones en la escala de ansiedad y mejora el sueño 59.

Las formas ordinarias de ondas de los equipos son: rectangulares o en espiga; monofásicas o bifásicas. Por lo general no se emplea la corriente directa pues al transportar iones a la piel, causan irritación cutánea y descomposición de los electrodos, lo que se evita con la corriente alterna en la que los iones fluyen primero en una dirección y luego en la opuesta. Pueden emplearse electrodos desechables o no desechables (caucho de silicona carbonizada) y en este caso se emplea un gel hidrófilo para facilitar el paso de la corriente.

Esencialmente se utilizan fundamentalmente dos formas de estimulación y aplicación del TENS: una de baja frecuencia, semejante a la acupuntura, de 1 a 4 Hz y de alta intensidad que es la que causa la contracción muscular visible y otra de alta frecuencia de 50 a 120 Hz y baja intensidad que causa una sensación de zumbido. La estimulación de alta frecuencia y baja intensidad parece que actuaría de forma gráfica: “cerrando la puerta”. La teoría de la puerta establece que cuando las fibras largas A son estimuladas, el impulso nociceptivo de fibras A y C es inhibido en la interneurona de la sustancia gelatinosa del asta dorsal bloqueando el impulso doloroso. La de baja frecuencia y alta intensidad funciona reclutando tanto fibras de grueso y fino calibre; depende de los mecanismos supraespinales descendentes inhibitorios para poder actuar.

Según la evidencia científica el TENS demostró ser beneficioso en la dismenorrea primaria, donde las altas frecuencias funcionaron pero no las bajas, y en el dolor osteoartrítico de la rodilla, donde ambas formas de estimulación resultaron superiores a placebo60,61. En cambio, no demostró mejoría estadísticamente significativa respecto a placebo en dolor del parto ni en la lumbalgia crónica, a pesar de haber una tendencia a la disminuir el grado de dolor, mejorar el estado funcional de los pacientes y presentar un mayor satisfacción de los mismos62,63.

Existen diferentes opiniones entre los profesionales sobre el uso de TENS para el manejo del dolor postoperatorio. Por ejemplo, la Agency for Health Care Policy and Research lo recomienda como una técnica efectiva para reducir el dolor y mejorar el funcionamiento físico, mientras que el UK College of Anaesthetists afirma que el TENS no es efectivo como único tratamiento para aliviar el dolor de moderado a intenso posquirúrgico. En la revisión sistemática realizada por Carroll D. se analizaron 14 ensayos clínicos. Los grupos control fueron: analgesia postoperatoria convencional (opioide intramuscular)/TENS desactivado o ficticio como placebo. Las variables principales incluyeron: consumo de analgésicos, mediciones del dolor. Los criterios de inclusión fueron publicación en revista; ensayos clínicos aleatorizados y controlados; TENS; dolor postoperatorio y resultados sobre dolor; tamaño grupal de 10. Los hallazgos estadísticamente significativos se obtuvieron de los estudios originales y después fueron resumidos de manera cualitativa. No se consideró el análisis por subgrupos. De los ensayos revisados que evaluaban TENS vs. TENS placebo ninguno encontró diferencias entre ellos. Un ensayo demostró una mejoría en las tasas de dolor con TENS, pero los revisores consideraron que el análisis estadístico era inapropiado. Siete estudios compararon los opioides más TENS con solo opioides, cuatro de los cuales incluyeron TENS placebo. Cinco de los siete no demostraron diferencia entre los grupos. De los estudios con resultados significativos, uno demostró la necesidad de menos inyecciones de petidina y mayor respuesta al tratamiento en el primer día postoperatorio. El segundo ensayo demostró una mejoría en las tasas de dolor con TENS utilizado durante 20 minutos tres veces al día. Los revisores estuvieron de acuerdo con estos hallazgos. No se recogieron datos sobre efectos adversos de manera sistemática en ningún estudio, y no se informó sobre ninguno64.

Podemos concluir que a pesar de los numerosos artículos publicados sobre TENS y dolor, estos adolecen de falta de rigor científico, por lo que son necesarios más estudios con metodología adecuada para dilucidar su eficacia no solo en el campo del dolor crónico sino también en el del agudo.

La intervención psicológica en el control del dolor

Habitualmente las intervenciones psicológicas en el campo del dolor se utilizan como coadyuvantes de la terapia física y farmacológica, aunque su contribución esta tomando día a día mayor relevancia clínica tanto en procesos agudos como crónicos.

Es obvio que tras cualquier tipo de cirugía, aparecerá en mayor o menor medida dolor como respuesta fisiológica del organismo; la filosofía preventiva de este síntoma debería anticiparse a su aparición para intentar minimizarlo. Si intervenimos psicológicamente en la fase previa a la cirugía deberemos encaminarnos al control de la ansiedad y de los diversos factores psicológicos implicados en la modulación del fenómeno doloroso, el estrés o la falta de información: todos tenemos miedo a lo desconocido. Las medidas psicológicas preoperatorias pretenden preparar al paciente para el acto quirúrgico. De su correcta puesta en marcha depende en gran medida el éxito de la cirugía y del postoperatorio, así como el grado de satisfacción de nuestros pacientes y por tanto la calidad asistencial que les dispensamos.

Si bien cualquier tipo de dolor posquirúrgico es consecuencia directa de la lesión producida por la cirugía y de la respuesta del organismo al mismo, no podemos olvidar que la percepción dolorosa varía según cada paciente en función de determinados factores de su esfera psicológica. La importancia del grado de estrés y ansiedad en la calidad de percepción del dolor postoperatorio, ha sido ampliamente estudiada por distintos autores, que aseguran que la ansiedad alargaría el tiempo de recuperación de la intervención induciendo mayor dolor en el postoperatorio y mayor inflamación. La ansiedad perioperatoria posiblemente reduciría el umbral de tolerancia al dolor. Obviamente, cualquier acto quirúrgico genera un alto índice de ansiedad que será preciso contrarrestar para evitar su influencia sobre el dolor postoperatorio. Es aconsejable en las consultas médicas preoperatorias y sobre todo desde la consulta de anestesia, aplicar una serie de medidas encaminadas a reducir la ansiedad y el miedo del paciente a través del cultivo de su relación con el médico. Debemos ganarnos su confianza, disipando su miedo, respondiendo a las dudas que pueda plantearnos, empleando un trato amable y educado, y a ser posible más cercano y humano; estas son las armas más eficaces y sencillas para reducir el estrés y la tensión preoperatoria.

Otro pilar básico en esta esfera es la información adecuada y adaptada al paciente, puesto que el desconocimiento de lo que se le va a hacer es la mayor causa de su ansiedad. Es pues fundamental, además de ser un requisito legal (consentimiento informado), informar al paciente y su entorno sobre la intervención prevista, existiendo evidencia científica de que esta actuación tiene efectos positivos y significativos en su recuperación, en la reducción del dolor y en el grado de satisfacción por el tratamiento. Por ello es necesario invertir nuestro tiempo en informarle de la operación y de las molestias o complicaciones que pueden aparecer tanto antes como después, insistiendo en que se va a minimizar la aparición de dolor perioperatorio, y que las molestias postoperatorias, serán reducidas al máximo con la medicación y los consejos que le facilitaremos65.

A continuación agruparemos las intervenciones psicológicas en diferentes categorías.

Información y dolor

Entendemos como información procesal a aquella información suministrada al paciente referente al tratamiento y a todo lo que pueda suceder en relación con éste. Mientras que la información sensorial describiría las experiencias sensoriales que el paciente puede experimentar durante el tratamiento. La combinación de las dos podría reducir los afectos negativos de la experiencia dolorosa en los enfermos con dolor agudo postoperatorio.

Diversos estudios investigan la influencia de la preparación psicológica previa de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica; sobre el alivio del dolor agudo postoperatorio66. La eficacia individual de estas técnicas de información es controvertida, no existiendo una evidencia clara. En un metanálisis clásico los resultados parecen indicar que la información procesal reduce tanto los efectos negativos, como el nivel de dolor y el uso de analgésicos, incluso mejora la recuperación clínica en pacientes posquirúrgicos, mientras que no se demostró beneficio significativo en pacientes sometidos a una variedad de procedimientos no quirúrgicos67.

Relajación y estrategias atencionales en el dolor

La relajación trata de enseñar y educar a los pacientes para que ellos mismos sean capaces de tranquilizarse mediante grabaciones, con palabras escritas y/o habladas que deben memorizar. El uso de técnicas de relajación se ha mostrado efectivo en pacientes oncológicos con dolor crónico y reagudizaciones sometidos a tratamiento médico en cuanto a la reducción del dolor asociado al tratamiento y en la reducción de las variables emocionales como la ansiedad, la depresión y la inadaptación social68. No obstante, una revisión sistemática a cerca del uso de técnicas de relajación en el perioperatorio de pacientes sometidos a diversas cirugías mostró que existe poca evidencia científica a cerca de su beneficio en los fenómenos dolorosos de tipo agudo69.

Las técnicas atencionales intentan cambiar la percepción del paciente respecto al dolor, distrayéndolo del mismo usando escenas y/o sensaciones imaginarias o centrando la atención en distintos estímulos externos como la música. Otras variantes también incluyen la modificación o reinterpretación de la experiencia dolorosa70. El intento de cambiar el estado emocional del paciente desde el estrés o el miedo; a el control o la tranquilidad y la serenidad es un punto común de estas prácticas que se suelen usar conjuntamente con los métodos de relajación71.

Hay algunas evidencias acerca del uso de estas técnicas adyuvantes en el control del dolor agudo postoperatorio, a menudo también en combinación con técnicas de relajación para su reducción y la disminución del uso de analgésicos72,73. El cambio en la percepción de este síntoma y su reducción en ciertos pacientes se conseguiría, más que alejando el foco de atención del paciente, intentando que durante un procedimiento doloroso agudo como puede ser el quirúrgico, este se centralice en la parte sensorial en vez de en la emocional.

Hipnosis y dolor

La imagen de la hipnosis como un método casi esotérico ha sido la culpable de que esta técnica haya sufrido graves discriminaciones tanto en ámbitos médicos como psicológicos. Sin embargo la abundante literatura científica al respecto muestra su eficacia en múltiples campos, entre ellos en el tratamiento del dolor. Los aspectos más cuestionados en torno a la hipnosis y su aplicabilidad en el control del dolor versan sobre qué tipo de dolor puede tratar, qué sugestiones son las más útiles, qué tipo de paciente es el idóneo y qué mecanismos pueden explicar su efectividad en la disminución del fenómeno doloroso. El análisis de estas cuestiones permite concluir que, aunque todavía es necesaria más investigación en este campo para contestar desde la evidencia a estos interrogantes, se puede afirmar que esta técnica bien realizada y bajo manos expertas se muestra eficaz en el manejo del dolor tanto agudo como crónico.

Como hemos hecho referencia la hipnosis ha sufrido y sigue sufriendo muy mala prensa. Asociada a espectáculos de feria y a temas ocultos no se le ha permitido la entrada en ámbitos rigurosos donde realmente podría contribuir muy positivamente, entre ellos el área médica. Así, está sujeta a una cierta paradoja ya que mientras en círculos científicos no se duda de su efectividad, la mayoría de la gente de la calle e incluso profesionales de la salud sigue colocándola en el cajón de lo paranormal. Sólo cuando los resultados de las investigaciones científicas la avalen en mayor medida se podrá conseguir su total aceptación, tanto entre los profesionales de la salud como entre el público en general, pudiendo conseguir su incorporación como arsenal terapéutico de diferentes patologías entre ellas el dolor74.

Son muchos los ámbitos médicos en los que la hipnosis ha mostrado su eficacia: el control de la ansiedad, la depresión, la deshabituación del tabaco, el asma, los trastornos dermatológicos, el síndrome del colon irritable, las nauseas y los vómitos en la quimioterapia, la aplicación en procedimientos médicos estresantes, el estrés postraumático, la dismenorrea, el dolor crónico, el dolor posquirúrgico, las quemaduras, etc. La hipnosis en el tratamiento de estos trastornos no suele emplearse como técnica aislada sino dentro de una terapia más amplia y es eficaz en tanto en cuanto ayuda a incrementar la eficacia de otros tratamientos.

La American Psychological Association define la hipnosis como un conjunto de procedimientos que generan un contexto donde se facilita el cumplimiento de las sugestiones en ciertas personas. La hipnosis pretende estrechar el foco de la atención de los pacientes y reducir la conciencia respecto a los estímulos externos como los dolorosos75.

Cuando se afirma que el dolor se puede disminuir e incluso eliminar a través de la hipnosis, se hace referencia tanto al dolor agudo como al crónico. Existen numerosos estudios que lo corroboran, en algunos metanálisis en donde se evalúan ambos tipos de dolor aparecen resultados de hasta un 75% de alivio mediante la aplicación de esta técnica76.

Si nos centramos en las investigaciones que estudian el dolor agudo, comprobaremos que una gran parte de ellas analizan concretamente el dolor postoperatorio. Generalmente, en estos estudios la hipnosis se emplea antes de la cirugía y a los pacientes se les dan sugestiones de bienestar para después de la misma. En los mismos se comparan los pacientes en los que se ha aplicado la hipnosis con pacientes controles y se comprueba como el dolor postoperatorio, medido a través de pruebas objetivas, es menor en los pacientes previamente hipnotizados77.

En cirugía, la hipnosis también se ha empleado durante el mismo acto quirúrgico con la finalidad de disminuir e incluso eliminar el consumo de productos anestésicos. De hecho, la aplicación de la hipnosis en cirugía no es ni mucho menos reciente, pues ya en 1843 se publicó un trabajo donde se describían numerosos casos intervenidos quirúrgicamente sin dolor. En aquella época la anestesiología todavía no había sido descubierta, con su descubrimiento en aquellos años, se relegó a estas técnicas de hipnosis en el control del dolor intraoperatorio al olvido.

Numerosos estudios han mostrado la eficacia de la hipnosis en el control del dolor durante la realización de procedimientos médicos invasivos como la aspiración de médula ósea y la cura de quemaduras pudiendo disminuir la necesidad de analgesia farmacológica78,79. También reduce el dolor asociado a procedimientos en pacientes oncológicos80. Cuando la hipnosis se usa en el dolor del parto ha mostrado una disminución de los requerimientos analgésicos, mayor incidencia de parto vaginal y menor número de instrumentaciones81. La hipnosis también se utiliza como terapia coadyuvante en el control del dolor crónico como migrañas, lumbalgias, dolor oncológico, fibromialgia, etc. Normalmente se emplea dentro de un tratamiento cognitivo-conductual más amplio cuyos objetivos suelen ser: la reducción del dolor, la reducción de la medicación, el aumento de la actividad y el ejercicio físico, el aumento de la práctica de la higiene postural y la reducción de la ansiedad y la depresión74.

El procedimiento general que se suele emplear cuando la hipnosis está dirigida al tratamiento del dolor u otro tipo de trastorno es básicamente el mismo. La diferencia principal estriba en el tipo de sugestiones que se le dan al sujeto una vez se encuentra hipnotizado, estas pueden ser de diversa índole. Enumeraremos algunas de las que se pueden emplear a título de ejemplo, agrupándolas en tres grandes categorías: visual, sensorial y cognitiva.

Visual

Tamaño y forma. Estas sugestiones consisten en dar forma y tamaño al fenómeno doloroso y progresivamente ir reduciendo el tamaño o degradar la intensidad del color, hasta finalmente conseguir que el dolor ocupe menos espacio o se vuelva casi o totalmente transparente.

Luces de colores. El sujeto debe visualizar el dolor con un color concreto y el resto del cuerpo con otro color. El color procedente de las zonas donde no hay dolor se va extendiendo lentamente hasta que elimina el color del dolor.

La radio. Se le sugiere al paciente que el dolor es como una radio que tiene un interruptor para el volumen y que él debe utilizarlo para ir disminuyéndolo. También se le puede explicar a grosso modo las vías de transmisión del dolor como si fueran cables eléctricos y sugerirle que existe un interruptor para encender y apagar que debe aprender a accionar.

Símbolos. Muchos pacientes cuando describen su dolor utilizan metáforas como “mi dolor es como si me clavaran clavos en la espalda”. Estos símbolos se pueden utilizar durante las sugestiones. En este caso, se podría sugerir al paciente que imaginara cómo los clavos van saliendo de su espalda.

Sensorial

Guante de anestesia. El objetivo de este tipo de sugestión consiste en conseguir mediante sugestiones de entumecimiento que la mano se sienta anestesiada y visualizar la mano como un guante de anestesia. Una vez conseguido este objetivo, se le sugiere al paciente que al tocar otras partes del cuerpo donde existe dolor, éstas también serán anestesiadas y el dolor disminuirá o desaparecerá.

Desplazamiento. Se pueden utilizar sugestiones de desplazamiento para provocar el traslado de las sensaciones dolorosas de una zona corporal a otra. Esta sugestión es útil dado que a veces hay zonas del cuerpo en las que el paciente siente el dolor como más tolerable.

Sustitución. Estas sugestiones consisten en sustituir las sensaciones dolorosas por otras menos negativas, por ejemplo sensación de presión, calor, vibración, etc.

Cognitiva

Distracción. Mientras el sujeto se encuentra bajo hipnosis se le sugiere que realice diferentes tareas mentales (tareas aritméticas, recitar un poema, etc.). Este tipo de sugestión se ha empleado básicamente durante el dolor agudo, principalmente durante procedimientos médicos estresantes.

Entrenando nuevas estrategias de afrontamiento. Durante la hipnosis, es un momento idóneo para que el paciente se visualice a sí mismo afrontando positivamente su problema, utilizando las estrategias que se recomiendan durante la psicoterapia. Es importante que el paciente se visualice a sí mismo lleno de emociones positivas.

Disociación. Este tipo de sugestiones se pueden emplear preferiblemente cuando el paciente debe permanecer inactivo, como por ejemplo durante un procedimiento médico invasivo (endoscopias, etc.). Se le sugiere que se experimente a sí mismo en otra situación, tiempo o lugar74.


Si el dolor es crónico, los pacientes deben aprender a responder a las sugestiones y después deben generalizar la sensación de analgesia y confort en su rutina diaria. En algunas ocasiones, para conseguir esta generalización, mientras los sujetos se encuentran hipnotizados y han conseguido disminuir su ansiedad y dolor, se les sugiere que asocien esta sensación con alguna clave, como puede ser una palabra, una frase, una imagen, etc. Asimismo se les sugiere que en cualquier situación que sientan ansiedad o dolor, piensen en esa clave para experimentar la misma sensación de analgesia y tranquilidad. En otras ocasiones se les sugiere que los efectos que han experimentado durante la terapia pueden reaparecer, o simplemente se les sugiere que cuando salgan de la sesión continuarán sintiéndose tranquilos, confortables y con menor estímulo doloroso.

La experiencia clínica indica claramente que no todos los pacientes se benefician en la misma medida de esta técnica. Mientras algunos pueden obtener resultados espectaculares, otros no consiguen ningún tipo de mejoría. Por este motivo, una de las cuestiones a plantearse es el por qué existe esta gran variabilidad en los resultados. Este hecho podría explicarse en gran medida por las diferencias en la sugestionabilidad de los individuos. Esta hipótesis ha sido estudiada en muchos trabajos; según su capacidad de sugestión podríamos decir que hay tres tipos de pacientes: los bajos, a los que resulta extremadamente difícil hipnotizar, los medios a los que se puede hipnotizar pero no es fácil que respondan a todas las sugestiones y los altos que responden fácilmente a la mayoría de las mismas82. Evidentemente los mayores beneficios se obtienen con sujetos altamente sugestionables. Partiendo de estos resultados, la conclusión es que antes de decidirnos a aplicar la hipnosis para reducir el dolor o tratar cualquier otro trastorno, deberemos evaluar la sugestionabilidad del paciente. No obstante, la importancia de evaluar y tener en cuenta el grado de sugestionabilidad para decidir si emplear o no la hipnosis, debe depender de la naturaleza del problema clínico. Si queremos utilizarla para que el sujeto pueda ser operado sin anestesia alguna, necesitaremos a un paciente altamente sugestionable y por tanto su evaluación se convertirá en crucial. Sin embargo para conseguir aumentar la tolerancia al ejercicio físico probablemente no sería imprescindible su evaluación. Algunos trabajos empiezan a apuntar que la capacidad de sugestión de los sujetos no es un rasgo inamovible sino que se puede modificar. Si somos capaces de que el individuo piense que es capaz de responder a sugestiones y que no sienta miedo hacia la hipnosis podremos conseguir aumentar su respuesta. Otros autores sugieren que otra manera de conseguir que sujetos con baja sugestionabilidad aprendan a controlar su dolor es utilizar la hipnosis sin definirla con ese término. Igualmente, existen investigaciones que apuntan que los sujetos de baja sugestionalibilidad pueden conseguir beneficios si el entrenamiento es extenso; es decir, a través de numerosas sesiones. Estos estudios se basan en la idea de que para conseguir beneficios mediante esta técnica se requieren ciertas habilidades y éstas se pueden conseguir entrenando. No cabe duda que las futuras investigaciones deben dirigir sus esfuerzos hacia el diseño de métodos para aumentar el nivel de sugestionabilidad y así conseguir incrementar los beneficios de esta técnica. A pesar de que todavía desconocemos el mecanismo gracias al cual la hipnosis consigue mejorar el control del dolor se han desarrollado varias hipótesis al respecto que pasamos a describir.

Disminución del dolor a través de la disminución de la ansiedad

No cabe duda de que el dolor y la ansiedad van unidos. El dolor provoca ansiedad y, a su vez, la ansiedad aumenta el dolor, entrando en un círculo vicioso que debemos romper. Dado que en la mayoría de las ocasiones durante la hipnosis se dan sugestiones de relajación disminuyendo la ansiedad, y sabemos su implicación en el fenómeno doloroso, podríamos pensar que la disminuye el dolor mediante la reducción de la ansiedad. De hecho, probablemente en parte, esta hipótesis sea cierta. Sin embargo, en algunas ocasiones este mecanismo no es suficiente para explicar completamente el fenómeno. Pensemos, por ejemplo, en aquellos pacientes a los que se les ha intervenido quirúrgicamente sin anestesia de ningún tipo: en estos casos la explicación de que no sienten dolor ante estímulos tan dolorosos simplemente porque se encuentran tranquilos es insuficiente.

Disminución del dolor a través de las creencias

Las creencias del paciente parecen ser un factor clave, jugando un papel crucial en cualquier tipo de terapia psicológica. Concretamente, las que parecen predecir en mayor medida el resultado de cualquier tratamiento psicológico son dos:

La autoeficacia. Creencia en la capacidad de uno mismo para seguir el tratamiento idóneo. En el caso de la hipnosis sería la creencia en la propia capacidad de sugestionabilidad y las expectativas de resultados, esto es, la creencia de que la técnica aplicada va a resultar eficaz. Si se empieza la hipnosis con sugestiones muy simples que la mayoría de sujetos son capaces de realizar, la autoeficacia de las personas aumenta y los resultados conseguidos mediante la hipnosis también.

Las expectativas de resultados. Creencia de que la técnica va a resultar eficaz. En muchos casos, el halo que envuelve a la palabra hipnosis contribuye a que dichas expectativas sean muy elevadas; esto es, la creencia del paciente en la efectividad de la terapia es muy sólida. Se ha comprobado cómo la misma técnica, cuando es etiquetada bajo el nombre de hipnosis, produce unos beneficios mayores que cuando se aplican otros términos. Así parece que la palabra hipnosis refuerza las expectativas del resultado del tratamiento y ello podría explicar, en parte, los beneficios que se obtienen con esta técnica.

Disminución del dolor mediante la redirección de la atención

La mayoría de modelos de procesamiento de la información afirman que las personas procesamos información a dos niveles: el consciente y el inconsciente. Las evidencias empíricas muestran que el nivel consciente dispone de una capacidad limitada. Dicho en otras palabras, significaría que no podemos pensar o procesar mucha información al mismo tiempo de forma consciente. Podríamos imaginarnos la conciencia como un canal estrecho en el que cabe poca información. La información a la que prestamos atención sería la que procesamos a nivel consciente dentro de este canal estrecho, mientras que el resto de información se procesaría a nivel inconsciente. En estos momentos, si estamos prestando atención a lo que estamos leyendo, el mensaje del capítulo ocuparía nuestra conciencia, mientras el resto de los estímulos (ruidos en la habitación, el contacto de la ropa con nuestra piel, etc.) se procesarían a nivel inconsciente. Existen algunas hipótesis que encajan perfectamente en esta concepción del procesamiento de la información y apuntan que mediante la hipnosis se consigue que los estímulos dolorosos sean procesados a nivel inconsciente, mientras a nivel consciente se procesan las sugestiones. Cuando mediante la hipnosis se dan sugestiones, por ejemplo, de que el sujeto visualice una escena agradable, dicha escena se procesaría a nivel consciente ocupando la poca capacidad del canal consciente, mientras las señales dolorosas se desplazarían al nivel inconsciente para ser procesadas; de este modo el sujeto no estaría sintiendo dolor. Se podría decir que la analgesia hipnótica reduce la percepción explícita del dolor mientras la percepción implícita esta intacta. La hipótesis anterior señalaría que la analgesia hipnótica se consigue gracias a una redirección de la atención, parece como si la hipnosis distrajera al paciente del fenómeno doloroso. Sin embargo, no es una simple distracción, sino un fenómeno mucho más complejo. Algunos estudios apuntan que los potenciales evocados que se registran durante una estimulación dolorosa en sujetos hipnotizados muestran características distintas de los registrados en sujetos en los que se ha promovido la distracción83.

Como vemos, existen varios mecanismos que intentan explicar la efectividad de la técnica hipnótica en el dolor, pero probablemente ninguna tenga una capacidad explicativa total por si sola. Incluso es posible que los mecanismos que explican su efectividad varíen en función de las sugestiones empleadas. Algunos estudios indican que las sugestiones de analgesia y las imágenes disociativas para reducir el dolor provocan distintos patrones de potenciales evocados84.

Es necesario que la investigación para descubrir los mecanismos explicativos continúe. Los estudios deben ir dirigidos a comprobar cuáles son los mecanismos psicológicos pero también a descubrir las vías neurofisiológicas. Por el momento, los datos parecen apuntar que la acción de la endorfina no puede explicar los efectos de la hipnosis, ya que mientras los sujetos están sometidos a una sesión no hay aumentos en los niveles de las mismas. También deberíamos preguntarnos cómo explicar la duración de los efectos hipnóticos en el control del dolor. En algunas ocasiones, pacientes que sufren este síntoma durante muchos meses o incluso años, a través de la aplicación de una sola sesión lo eliminan completamente. El hecho de que los pacientes durante la hipnosis se relajen o redirijan su atención puede explicar la disminución del dolor en ese momento, pero no la prolongación de sus efectos a largo plazo. En cambio, la hipótesis de las creencias sí que podría explicar en parte este fenómeno: si las personas creen que la hipnosis funcionará y que obtendrán efectos prolongados es probable que esto suceda. La duración de los efectos de la hipnosis en la reducción del dolor también se podría explicar esgrimiendo que durante la sesión de hipnosis se dan unas condiciones idóneas para que los sujetos aprendan a alterar sus percepciones y que una vez han aprendido a hacerlo ya pueden mantener el cambio. Además durante la sesión de hipnosis aparecen cambios a nivel fisiológico que ayudan a desbloquear algunos mecanismos álgicos. En muchas ocasiones la sensación dolorosa se ve incrementada debido a la tensión emocional y ésta a su vez es producida por la ansiedad, dando lugar a un círculo vicioso a nivel psicofisiológico: una sesión de hipnosis podría ayudar simplemente a romper este círculo.

Como muestran múltiples estudios la hipnosis es una terapia coadyuvante efectiva en la reducción del dolor tanto agudo como crónico. Amparándonos en esta evidencia, creemos que deberíamos incorporarla en el ámbito hospitalario, tanto en las unidades de dolor, como en cualquier otro servicio que se llevara a cabo procedimientos médico/quirúrgicos invasivos (endoscopias, punciones, intervenciones quirúrgicas, etc.).

Intervenciones cognitivo-conductuales

Consisten en la aplicación de métodos basados en el estudio del aprendizaje para cambiar la forma en la que los enfermos perciben el dolor y reaccionan frente a él85.

Estas técnicas requieren que el paciente sea un sujeto activo, pues se trata de promover procesos en los que se logre un incremento en la sensación de control y una reducción en la sensación de indefensión y desesperanza frente al fenómeno doloroso. Esto se intenta conseguir a través de conductas y pensamientos encaminados al propio enfermo y su reacción frente a la sensación dolorosa. El entrenamiento en métodos cognitivo-conductuales previo a la cirugía reduce el dolor, la necesidad de analgésicos y las emociones negativas86. Los métodos cognitivo-conductuales también reducen significativamente el fenómeno doloroso en pacientes oncológicos sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos87,88.

Terapias físicas y manejo del dolor

Aunque algunas de estas terapias por su entidad ya han sido tratadas en este capitulo, podríamos definir la terapia física o rehabilitación funcional, como un programa diseñado para ayudar al paciente a mejorar o mantener sus capacidades funcionales, entre ellas las actividades que realiza en su vida diaria. La terapia física incluye el desarrollo de la fuerza, flexibilidad y resistencia, así como el aprendizaje de la biomecánica apropiada para lograr la estabilidad músculo esquelética y prevenir lesiones adicionales. Por ello son un excelente coadyuvante tanto en la recuperación del dolor agudo postoperatorio como en los procesos de dolor crónico.

Estos tratamientos los podemos realizar de forma activa o pasiva y podemos combinarlos obteniendo efectos sinérgicos. Las terapias pasivas incluirían la manipulación ortopédica, la estimulación eléctrica, la liberación miofascial, el ultrasonido y la aplicación de terapia térmica: frio/calor. Las terapias activas las constituirían los ejercicios terapéuticos, tales como los ejercicios en el suelo, los ejercicios con equipo especial y la terapia acuática o hidroterapia. Pasaremos a describirlas a continuación.

Terapias pasivas

Manipulación Ortopédica: Terapia Manual
En la terapia manual incluiríamos la manipulación y la movilización de articulaciones rígidas, recuperando el rango de movimiento de las mismas. Con ello conseguiríamos el alivio del dolor. La manipulación es un movimiento rápido, pasivo, específicamente controlado para regresar una articulación a la posición correcta y/o reducir los espasmos musculares que puedan causar o contribuir a la irritación de los nervios.
Antes de la terapia manual, se puede administrar una terapia pasiva que podría incluir la aplicación de calor, la estimulación con ultrasonido o la estimulación eléctrica. Estas terapias relajan y calientan los tejidos blandos subyacentes y permiten que las articulaciones se puedan manipular más fácilmente.

Estimulación Eléctrica. TENS. (Descrita en apartados anteriores).

Liberación Miofascial
La fascia o aponeurosis es una estructura de tejido conectivo que sostiene los músculos, los huesos y los órganos. La tensión derivada de alguna lesión o de la mala postura hace que esta estructura anatómica se tense y se contraiga con lo que los músculos y los huesos se pueden movilizar fuera de su ubicación fisiológica y ocasionar dolor. El terapeuta físico utiliza los dedos, palmas, codos y antebrazos para estirar firme y suavemente la fascia consiguiendo con estos ejercicios pasivos la disminución de la sensación dolorosa.

Ultrasonido
El ultrasonido es una terapia común no invasiva que se utiliza para el tratamiento de lumbalgias, cervicalgias, las lesiones de tendones y ligamentos, los espasmos o contracciones musculares, los problemas articulares, etc. Sin entrar en profundidades, el ultrasonido utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir calor que difunda a los tejidos profundos como los músculos. Esta terapia promueve la circulación y cicatrización, relaja los espasmos musculares, reduce la inflamación y ayuda a aliviar el dolor.

Terapias térmicas con frío y calor
Los tratamientos con frío nunca se aplican directamente sobre la piel, debido a que su aplicación directa daña la piel. Para evitar lesiones térmicas se coloca una barrera entre la piel y la fuente de frío. El hielo ayuda a reducir la circulación sanguínea y disminuye así la hinchazón, la inflamación y el dolor.
Las opciones de calor terapéutico incluyen la aplicación de compresas calientes (más la barrera o protección para la piel) y el ultrasonido. El calor húmedo tibio aumenta la circulación en el área afectada. La sangre lleva los nutrientes necesarios hasta dicha área y ayuda a eliminar las toxinas. El calor produce una relajación de los músculos rígidos y dolorosos mejorando la percepción dolorosa.
Respecto al dolor agudo postoperatorio, la evidencia científica en cuanto al beneficio que reporta la aplicación local de frío postoperatorio es controvertida. Varios estudios han comunicado reducciones significativas del consumo de opiáceos y de los niveles de dolor tras diversas operaciones de ortopedia89,90,91. No obstante, en otros estudios con similar patología no se obtienen los mismos resultados92,93,94. Tampoco se demostró reducción de la intensidad del dolor ni del consumo de opiáceos tras la aplicación de crioterapia en la histerectomía abdominal95, ni tras la práctica de cesárea96.

Terapias activas. (Ejercicio Terapéutico)

Hidroterapia y Ejercicio
Los pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide, canal vertebral estrecho y dolor de espalda o cuello y otras enfermedades de la columna se pueden beneficiar de la terapia acuática o hidroterapia. Con frecuencia el tratamiento se lleva a cabo en un tanque o piscina con agua caliente. Está indicada en los casos de deterioro de la movilidad con debilidad muscular y va encaminada al incremento de la tolerancia al apoyo al caminar, así como la mejoría del dolor, la flexibilidad y la coordinación de movimientos. El agua tibia relaja los músculos creando una sensación de bienestar en los enfermos. La flotabilidad derivada del agua favorece la movilización de las articulaciones sin un esfuerzo excesivo: con frecuencia, lo que un paciente no puede hacer en el suelo, lo puede lograr en el agua, lo que le otorga una menor percepción de su invalidez y una mejoría subjetiva en su sensación dolorosa.

Ejercicio Terapéutico
Como ya se ha explicado con anterioridad, cualquier persona se puede beneficiar del ejercicio terapéutico. El ejercicio aumenta la fuerza, mejora el equilibrio y la coordinación, mejora el sueño, incrementa la flexibilidad, estimula el sistema cardiovascular, tonifica los músculos y alivia la rigidez musculoesquelética, la fatiga y el dolor. El terapeuta físico diseñará un programa que satisfaga las necesidades individuales de cada paciente.
Antes del ejercicio terapéutico se debe administrar una terapia pasiva, seguida de un período de actividades de calentamiento osteo muscular. El calentamiento previo al ejercicio y la relajación tras el mismo son elementos esenciales para una correcta práctica y una prevención de lesiones secundarias.

Biomecánica
Esta terapia alternativa es la gran olvidada, pero aprender a moverse con seguridad tras una operación quirúrgica es esencial para no potenciar fenómenos álgicos y posteriores lesiones. Durante la terapia física se enseña a los pacientes a mantener una postura apropiada. Esto ayuda a nuestros pacientes a proteger la columna vertebral y otras articulaciones contra la tensión y el esfuerzo innecesarios. Con frecuencia el dolor es resultado de una postura deficiente. Aprender la forma correcta de levantar objetos o de alcanzar algo, de cargar, de pararse y sentarse, y de subir y bajar escaleras son habilidades prácticas que pueden ayudar a prevenir una lesión y la sensación dolorosa, así como a reanudar las actividades laborales y de entretenimiento tras un postoperatorio.

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