Bloqueo ecográfico del plexo braquial a nivel supraclavicular


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda lineal de alta frecuencia 10-15 MH
Profundidad del campo: 2-4 cm
Foco: 1cm por debajo del objetivo

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Decúbito supino con la cabeza ligeramente lateralizada al lado contrario del sitio que queremos bloquear.
  • Es preciso sedar adecuadamente al paciente
  • Realizar asepsia de la zona y aplicar abundante gel
  • Colocaremos nuestra sonda por encima de la clavícula (en el hueco supraclavicular), transversal al plexo y la orientaremos para saber lo que es lateral y medial en la imagen ecográfica. Para nosotros, lo anteromedial a la sonda, es medial en la imagen ecográfica y lo posterolateral es lateral (imagen 1)
Imagen 1 Imagen 1

3. Imagen ecógrafica

Dependiendo de la profundidad de campo que hayamos establecido, tendremos una perspectiva distinta de las estructuras que queremos visualizar. En la imagen 2, es de 5 cm. lo que nos permite ver más en profundidad . En la imagen 3 es de 2 cm., nos permite ver en detalle las estructuras más superficiales.

Imagen 2
Imagen 2
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Imagen 3
Imagen 3
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Desde el nivel mas superficial al mas profundo distinguiremos:

  • Tejido celular subcutáneo
  • Un plano muscular formado por el músculo platisma que se dispone medial y el músculo omohioideo que lo hace lateral.
  • La arteria subclavia (imagen esférica anecoica pulsátil). Nos ayudará como guía en la identificación del resto de las estructuras.
  • Plexo braquial: Lateral a la arteria y ligeramente por encima de ella se observa un conjunto de imágenes esféricas anecoicas agrupadas formando “un racimo” en numero variable ( porción distal de los troncos o divisiones) y rodeadas por una ligera línea hiperecogénica que se corresponden con el plexo braquial a este nivel .Este agrupamiento, descansa sobre el músculo escaleno medio (EM) y la primera costilla (imagen 2 y 3).
  • Medial a la arteria se encuentra el músculo escaleno anterior (EA)
  • Por debajo de las estructuras vasculares y nerviosas y muy próximas a ellas observamos dos líneas hiperecogénicas brillantes que corresponden a la primera costilla y a la pleura (imagen 2). La correspondiente a la primera costilla es más aplanada y está seguida de una sombra acústica posterior “oscura”; la correspondiente a la pleura tiene una forma más curva y una sombra acústica posterior de aspecto más “sucio”. Esto, no es posible verlo en la imagen 3 ya que la profundidad del campo es pequeña, sin embargo, en esta imagen se visualiza mejor el plexo y su relación con los vasos.
  • Pleura: se sitúa inferior al plexo, y vemos como se eleva al hacer el paciente una inspiración profunda.

Consideraciones

  • Inicialmente aumentaremos la profundidad del campo para visualizar la primera costilla y la pleura (imagen 2) y una vez identificadas, disminuirla para ver más en detalle el plexo y las estructuras adyacente (vasos y músculos).
  • No es frecuente ver la vena subclavia ya que se suele localizar más anterior, medial al escaleno anterior y por debajo de la clavícula
  • La sombra acústica que aparece por debajo de la primera costilla, no deja ver las estructuras que hay por debajo de esta (pleura y pulmón). Nunca introduciremos nuestra aguja por debajo de la línea hiperecogénica correspondiente a la primera costilla.
  • Uno de los problemas del bloqueo a este nivel al igual que ocurre en otros bloqueos de la extremidad superior es la similitud que existe entre el plexo y las estructuras vasculares. Esto, obliga al reconocimiento de las mismas antes de depositar el anestésico local con el fin de evitar una posible punción vascular y la absorción sistémica del anestésico. Es muy aconsejable utilizar el Doppler para diferenciar estas estructuras.
  • Se aconseja realizar este bloqueo con la ayuda del neuroestimulador
Imagen 4
Imagen 4
Con el Doppler, se visualiza un corte longitudinal de una arteria, justo en la zona donde se encuentra el plexo .Lo más frecuente es que se trate en este caso , de la arteria cervical transversa.

4. Técnica de punción

  • Utilizaremos el Doppler para diferenciar lo que es estructura nerviosa y vascular
  • El abordaje del plexo, nosotros siempre lo realizamos con la aguja longitudinal a la sonda (“en plano”) (imagen 5) .De esta forma, vemos la aguja en todo su recorrido, manteniendo un control más exacto de la angulación y de la punta que en el abordaje transversal , evitando una posible punción pleural o de los vasos.
Imagen 5 Imagen 5

5. Técnica anestésica

  • Al depositar el anestésico, la difusión de este ocurre más hacia los planos superiores (craneal) que hacia los inferiores (caudal), razón para aconsejar depositarlo en la parte inferior del plexo, procurando no introducirlo en el interior del escaleno medio. En ocasiones, será necesario reposicionar nuestra aguja.
  • Tendremos la precaución de parar cuando no veamos la aguja o la punta de la misma y de aspirar antes de la introducción del anestésico, lo cual se hará lentamente viendo como se produce la distribución del mismo.
Imagen 6
Imagen 6
La flecha indica el sitio de elección de deposito del anestésico local.
El avance de la aguja empuja los tejidos produciendo muchas veces la distorsión de la imagen.
Imagen 7
Imagen 7
Plexo supraclavicular derecho.
AS arteria subclavia
Podemos observar las zonas de depósito del anestésico local (al) (imagen anecoica) y el aspecto “difuminado” del plexo por la infiltración del anestésico local.

6. Bibliografía

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  • Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994; 78(3): 507-13.


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