Bloqueo ecográfico del plexo braquial a nivel infraclavicular


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: Dependiendo de la profundidad a la que se encuentre el plexo, utilizaremos una sonda lineal o una sonda curva
Profundidad del campo: 3-7 cm.
Foco: 1 cm. por debajo de nuestro objetivo (plexo)

2. POSICIÓN DEL PACIENTE Y COLOCACIÓN DE LA SONDA

  • Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral al sitio del bloqueo y el brazo inicialmente pegado al cuerpo. Si la visión del plexo no es buena en esta posición, colocaremos el brazo del paciente en abducción de 90º.
  • Realizar asepsia de la zona y aplicar gel
  • Al tratarse de un bloqueo profundo es necesario sedar y analgesiar adecuadamente al paciente

Hay dos formas de abordar el plexo braquial a nivel infraclavicular: a nivel coracoideo y a nivel medio-clavicular.

a. Abordaje Coracoideo. Situaremos la sonda en el inicio del surco delto-pectoral, inferior a la clavícula y medial a la apófisis coracoides (imagen 1). Es el abordaje que nosotros realizamos habitualmente.

Imagen 1 Imagen 1

Orientación de la sonda: la imagen será superior (craneal) e inferior (caudal).

b. Abordaje Medio-Clavicular. La sonda se coloca por debajo de la clavícula y paralela a ella, con una ligera angulación en sentido craneal (imagen 2).

Orientación de la sonda :Estableceremos que es medial y lateral en nuestra imagen ecográfica.

Imagen 2 Imagen 2

3. IMAGEN ECOGRÁFICA

A. ABORDAJE CORACOIDEO

Al colocar nuestra sonda veremos las siguientes estructuras:

Imagen 3 Imagen 3 Ampliar

Desde el nivel superficial al profundo distinguiremos (imagen 3):

  • Piel y tejido subcutáneo
  • Músculo pectoral mayor
  • Aponeurosis o perimisio. Se visualiza como una línea hiperecogénica brillante que separa los músculos pectoral mayor y pectoral menor.
  • Músculo pectoral menor
  • Vena axilar. Es la estructura más profunda y más medial.
  • Arteria axilar. Lateral a la vena y en un plano más superficial. , su localización es fundamental en esta técnica ya que los cordones se disponen alrededor de ella.
  • Cordones. Dispuestos alrededor de la arteria se ven como imágenes hiperecogénicas. El cordón lateral se sitúa lateral a la arteria , el cordón medial lo hace entre la vena y la arteria y el cordón posterior se sitúa inferior a la arteria. El cordón lateral es el más fácil de identificar seguido del medial, siendo el cordón posterior el de más difícil visualización.

    En ocasiones, es fácil confundir el cordón posterior con el artefacto de sombra acústica posterior que podemos ver debajo de la arteria axilar.

    Nos ayudará a diferenciar uno u otro la angulación ligera de la sonda en el plano parasagital. Si la imagen se mantiene con las distintas angulaciones de la sonda, se tratará con mucha probabilidad del cordón posterior.

B. ABORDAJE MEDIO-CLAVICULAR

El plexo a este nivel suele localizarse a menor profundidad que en el abordaje coracoideo.

Imagen 4 Imagen 4 Ampliar

Desde el nivel superficial a profundo observamos (imagen 4):

  • Piel y tejido subcutáneo
  • Músculo pectoral mayor
  • Músculo subclavio
  • Arteria subclavia. Imagen anecoica esférica y pulsátil, que nos servirá como referencia para la localización del resto de las estructura
  • Vena subclavia. Situada medial a la arteria.
  • Cordones. Se disponen alrededor de la arteria, el cordón medial se sitúa medial o interno a la arteria , el cordón lateral situado lateral o externo a la misma y el cordón posterior que en un alto porcentaje de los casos es el de más difícil visualización debido a su situación profunda y posterior a la arteria. En la imagen 4 no se visualiza el cordón posterior
  • Pleura. En este abordaje se dispone muy próxima a los vasos.

Si aplicamos el Doppler Color a nivel medio-clavicular veremos la siguiente imagen (imagen 5 )

Imagen 5
Imagen 5
Doppler-Color de la arteria y de la vena axilar a nivel medio-clavicular . La arteria se localiza en el centro de la imagen y la vena se dispone medial a ella. Observen la proximidad de los vasos a la pleura

4. TÉCNICA DE PUNCIÓN

A. ABORDAJE CORACOIDEO

Accederemos al plexo con la aguja longitudinal a la sonda, y una angulación de la misma de 45º (imagen 6). Es el abordaje que nosotros utilizamos habitualmente

Imagen 6 Imagen 6

A. ABORDAJE MEDIO-CLAVICULAR

Podemos abordar el plexo con la aguja longitudinal o transversal a la sonda (imagen 7). La proximidad de estructuras como la pleura y los vasos aconsejan el abordaje longitudinal para un mayor control de la angulación y de la punta de la aguja .

Imagen 7
Imagen 7

5. TÉCNICA ANESTÉSICA. ABORDAJE CORACOIDEO

Describiremos a continuación el abordaje a nivel coracoideo que es el que nosotros realizamos habitualmente.

La técnica será distinta dependiendo de si queremos realizar un bloqueo anestésico o colocar un catéter

BLOQUEO ANESTÉSICO

  • Nos dirigiremos con nuestra aguja hacia el cordón posterior (1), donde depositaremos parte del volumen anestésico, reposicionaremos nuestra aguja hacia el cordón lateral (2) dejando un nuevo volumen y desde allí hacia el cordón medial (3). (imagen 8).
Imagen 8 Imagen 8

El volumen de anestésico que pondremos a nivel de cada cordón será el necesario para conseguir una correcta distribución del mismo, de tal manera que cada uno de los cordones quede “bañado” por la solución anestésica (imagen en donut). Hay autores que con 5ml a nivel de cada cordón consiguen una buena distribución del anestésico y por tanto un bloqueo efectivo.

COLOCACIÓN DE CATÉTER

Nos dirigiremos con nuestra aguja hacia el cordón posterior, situado por debajo de la arteria (imagen 9).

La colocación del catéter a este nivel nos asegura una mejor difusión del anestésico local ya que este tiende a extenderse hacia los planos superiores.

Este sitio, es también el de elección en el caso de que queramos hacer un bloqueo anestésico con inyección única .

Si el catéter se coloca a nivel del cordón lateral o medial , la difusión del anestésico hacia el cordón posterior será poco probable , así también, la presencia de la arteria axilar entre el cordón lateral y el medial supone una autentica barrera para la difusión del anestésico de un lado a otro de la misma, por lo que estas localizaciones son poco aconsejable para la colocación de catéteres.

Imagen 9 Imagen 9 Ampliar

Consideraciones

  • El abordaje ecográfico del plexo braquial a nivel infraclavicular, es en ocasiones un bloqueo difícil, sobre todo cuando el plexo se encuentra profundo y la resolución de la imagen de los cordones no es buena. En estos casos nos dirigiremos con nuestra aguja hacia la parte inferior de la arteria y nos ayudaremos del neuroestimulador para localizar el cordón posterior . Una vez localizado, depositaremos un volumen de 25-30 ml de anestésico local lo que nos asegura, en un porcentaje elevado de los casos la difusión de este hacia los otros dos cordones.

6. BIBLIOGRAFÍA

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  • Muñoz Martínez MJ, Moreno Ortega L, Calvos Frutos L. Bloqueo infraclavicular. En: Muñoz Martínez MJ, Mozo Herrera G, Ortega Romero A, Alonso Hernández P, Anestesia regional con ecografía. Madrid: Ergon; 2007. p. 61-66.


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