Bloqueo ecográfico del plexo braquial a nivel axilar


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: lineal de alta frecuencia 10-15 MHz
Profundidad del campo: El paquete vasculo-nervioso axilar se sitúa 1-2 cm. por debajo de la piel. Estableceremos la profundidad del campo en 2-3cm.
Foco: 1cm. por debajo de nuestro objetivo

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Decúbito supino con el brazo en abducción 90º y flexión del antebrazo (imagen 1)
  • Sedaremos adecuadamente al paciente
  • Realizaremos asepsia de la zona y aplicaremos abundante gel
  • Colocaremos nuestra sonda a nivel del hueco axilar, transversal al eje longitudinal del brazo (imagen 2).
Imágenes 1 y 2
Imagen 2
Imagen 1

Orientación de la sonda: Es fundamental establecer la orientación de nuestra sonda. Cada examinador puede establecer la suya propia. Nosotros la orientamos de forma que lo que está por encima de ella , en la imagen ecográfica es izquierdo y lo que está por debajo es derecho (imagen 3).

Todas las imágenes ecográficas que aparecen este capitulo tienen esta orientación .

Imagen 3
Imagen 3

Lo habitual es que el nervio mediano y el nervio musculocútaneo se sitúen por encima de la arteria (en la imagen ecográfica aparecerán a la izquierda), el cubital y radial inferiores a ella (se situaran en la parte derecha de la imagen ecográfica)

3. Imagen ecográfica

Imagen 4 Imagen 4 Ampliar

Las estructuras que vamos a visualizar son :

Arteria Axilar. Punto de referencia fundamental, es lo primero que debemos identificar. Situada superficialmente a 1-2 cm de la piel. Se visualiza como una imagen esférica, anecoica, pulsátil y difícilmente compresible (imagen 4).

Vena Axilar. Llama la atención la rica vascularización venosa que existe a nivel axilar, visualizada como imágenes esféricas anecoicas, similares a la arteria y cercanas a ella pero a diferencia de esta no son pulsátiles y se colapsan y desaparecen cuando ejercemos una ligera presión con nuestra sonda. Si queremos ver este plexo venoso debemos evitar comprimir con la sonda.

Nervios: Alrededor de la arteria axilar y más o menos próximos a ella se disponen los tres nervios, mediano, cubital y radial. Se visualizan como estructuras redondeadas u ovaladas, hiperecogénicas o en panal de abeja (imagen 5).

Imagen 5
Imagen 5
Plexo axilar infiltrado.
AA Arteria axilar

La posición de los nervios alrededor de la arteria no es constante.

Habitualmente ,el nervio mediano se localiza por encima o al mismo nivel que ella; el nervio cubital, puede estar al mismo nivel o inferior a ella y el nervio radial es el de más difícil visualización y suele localizarse inferior a ella (imagen 5) .

El nervio musculocutáneo suele localizarse entre la cabeza corta del bíceps por arriba y el músculo coracobraquial por debajo. Su imagen ecográfica varia desde formas anecoicas (imagen 6) a imágenes en panal de abeja (imagen 7) pudiendo presentar formas redondeadas, triangulares o aplanadas. Las formas anecoicas son mas frecuentes cuando lo localizamos próximo a la arteria, cambiando a formas hiperecogénicas cuando nos alejamos de ella

Imágenes 6 y 7
Imagen 7
Imagen 6
AA Arteria axilar

Músculos: Los musculos que vamos a visualizar son el triceps, el bíceps y el coracobraquial (imagen 4)

Húmero: Localizado en un plano más profundo, se ve como una línea curva hiperecogénica con sombra acústica posterior (imagen 7).

Consideraciones

  • La identificación de los nervios la realizamos por medio del neuroestimulador
  • Tener en cuenta que una excesiva presión con la sonda puede cambiar la posición relativa de los nervios, así como la de los nervios con los vasos

4. Técnica de punción

Podemos abordar el plexo con la aguja transversal a la sonda (fuera de plano) (imagen 8) o longitudinal a la misma (en plano) (imagen 9). Nosotros habitualmente lo abordamos en plano, salvo que se trate de la colocación de un catéter.

Imágenes 8 y 9
Imagen 9
Imagen 8

El abordaje en plano nos obliga en muchas ocasiones a realizar dos punciones, una por encima de la sonda (imagen 10) y otra por debajo (imagen 11). La punción por encima de la sonda nos permite acceder al nervio mediano, al nervio cubital, al intercostobraquial y cutáneo medial (infiltración a nivel subcutáneo) y al musculocutáneo. Sin embargo, desde esta posición no siempre es posible acceder al nervio radial debido a su localización inferior, precisando nueva punción por debajo de la sonda (imagen 11).

Imagen 10
Imagen 10
Al entrar con la aguja por encima de la sonda, ésta aparecerá por el lado izquierdo de la imagen ecográfica.
Imagen 11
Imagen 11
Al introducir la aguja por la parte inferior de nuestra sonda aparecerá en la imagen ecográfica por el lado derecho. Esta entrada se utiliza para acceder al nervio radial y también, en ocasiones para el acceso al nervio cubital. Podemos observar el trayecto de la aguja (flechas amarillas).

5. Técnica anestésica

En la imagen siguiente, vemos el trayecto (flechas) que debe seguir nuestra aguja en el abordaje de los distintos nervios (imagen 12).

Imagen 12
Imagen 12
Las flechas amarillas muestran el abordaje del nervio mediano, cubital y a nivel subcutáneo (intercostobraquial y cutáneo medial) Las flechas naranjas muestran el abordaje del nervio radial y del cubital.

Una vez situada nuestra aguja en la proximidad del nervio (identificado por neuroestimulación) el objetivo es depositar el anestésico de forma circunferencial, alrededor del mismo (imagen en donut) (imagen 13-15). Inicialmente, el deposito de anestésico local origina una imagen ecográfica anecoica que cuando pasa el tiempo desaparece, observándose una peor definición de los tejidos.

Imagen 13
Imagen 13
Se observa el nervio mediano rodeado de una imagen anecoica correspondiente al deposito del anestésico local.
AA Arteria axilar
Imagen 14
Imagen 14
Deposito de anestésico local alrededor del nervio musculocutáneo.
Ampliar
Imagen 15
Imagen 15
Deposito del anestésico local a nivel subcutáneo para bloqueo del n. intercostobraquial y del cutáneo medial. Se observa el desplazamiento de la fascia por el anestésico.

6. Bibliografía

  • Chan VW, Brull R, McCartney CJ, Xu D, Abbas S, Shannon P. An ultrasonographic and histological study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs. Anesth Analg 2007; 104(5): 1281-4.
  • Chan VW, Perlas A , McCartne CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth 2007; 54(3): 165-70.
  • Royse CF, Sha S, Soeding PF, Royse AG. Anatomical study of the brachial plexus using surface ultrasound. Anaesth Intensive Care 2006; 34(2): 203-10.
  • Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT. The musculocutaneous nerve: ultrasound appearance for peripheral nerve block Reg Anesth Pain Med 2005; 30(4): 321-3.
  • Soeding PF, Sha S, Royse CF, Marks P, Hoy G, Royse AG. A randomized trial of ultrasound-guided brachial plexus anaesthesia in upper limb surgery. Anaesth Intensive Care 2005; 33(6): 719-25.
  • Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation. A volunteer study. Anethesiology 2003; 99(2): 429-35.
  • Demondion X, Herbinet P, Boutry N, Fontaine C, Francke JP, Cotton A. Sonograghic mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24(7): 1303-9.
  • Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg 2001; 92(5): 1271-5.
  • Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparente intraneural injection during ultrasound- guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology, 2006; 105(4): 779-83.
  • Chan VW. Ultrasound evidence of intranural injection. Anesth Analg 2005 101(2): 610-1.
  • Ortega A, De Diego P, Del Olmo C. Maroto E, Rouco R. Ecografía portátil en anestesia regional: bloqueos del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 68: mayo (en prensa).


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