BLOQUEO NERVIO SUPRAESCAPULAR

Dra. Esperanza Ortigosa
Dra. Carmen García Molina
Dr. Moisés Vazquez
Dr. Jesús Estrada

Hospital Universitario de Getafe

Introducción

El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia en los adultos1,2,3 es de un 15-30%.

El 50% se resuelve a los 6 meses de la consulta inicial, pero la otra mitad permanece con la afección durante muchos años4, lo que genera incapacidad y reduce la calidad de vida de los pacientes. El dolor y la pérdida funcional son las principales causas de incapacidad en las personas con estas enfermedades, particularmente en ancianos5. Los analgésicos( AINES y opioides débiles ) las infiltraciones de anestésicos locales y glucocorticoides intraarticulares y la cirugía tienen sus limitaciones, particularmente en ancianos con otras comorbilidades2,6,7.

El bloqueo del nervio supraescapular es una técnica fácil y segura de realizar que incorporada al arsenal terapéutico es una herramienta más para el tratamiento del hombro doloroso de distinta etiología cuando han fracasado otros tratamientos.

Anatomía

El nervio supraescapular está formado por las raíces del plexo braquial C5 y C6, y una contribución variable de fibras de C4.

Fig. 1     Fig. 1
 
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Cruza el triángulo posterior profundo del cuello, por debajo del músculo omohioideo y el trapecio hasta alcanzar la escápula; donde pasa por la escotadura supraescapular por debajo del ligamento transverso superior.

Fig. 2     Fig. 2
El nervio pasa por la escotadura escapular por debajo del ligamento transverso.
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Fig. 3     Fig. 3
La arteria y la vena supraescapular van con él pero se sitúan por encima del este ligamento.
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Fig. 4     Fig. 4
 
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Fig. 5     Fig. 5
Arteria y vena por encima del nervio a nivel de la escotadura supraescapular.
Ampliación de la imagen anterior.
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Después el nervio gira alrededor del borde lateral de la espina de la escápula y pasa por la escotadura espinoglenoidea llegando a la fosa infraespinosa.

El nervio supraescapular tiene fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Las fibras sensitivas recogen la sensibilidad de: el 70% de la articulación del hombro (región posterior y superior de la articulación y cápsula del hombro), bursa subacromial, ligamentos de las articulaciones glenohumeral11 y acromioclavicular, periostio y tendones de la escápula), pero no inerva las regiones anterior o inferior del hombro ni la piel.

Las fibras motoras inervan: los músculos supraespinoso, infraespinoso y parte del redondo menor12.

Fig. 6     Fig. 6
 
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La región anterior e inferior de la articulación y la piel es inervada por el nervio axilar13 y los nervios subescapular superior e inferior.

Indicaciones

El bloqueo del nervio supraescapular es una técnica fácil y segura de realizar que incorporada al arsenal terapéutico es una herramienta más para el tratamiento del hombro doloroso.

La sintomatología se caracteriza por la tríada de dolor, contractura muscular y limitación de la movilidad. En los casos agudos, el dolor es fulminante, de alta intensidad, con limitación de todos los movimientos, sobre todo de abducción y rotación (el primero que se pierde y el último que se recupera). Suele ser más intenso en el vértice, aunque en casos graves puede irradiarse hacia el cuello, cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior, hasta los dedos índice y pulgar fundamentalmente. Es casi una constante el dolor nocturno, y la extremidad queda pegada al cuerpo. Puede desaparecer en una o dos semanas o evolucionar hacia una forma subaguda o crónica, con una duración de meses o años.

Contraindicaciones

  • Infección local
  • Alergia a los fármacos empleados: anestésicos locales o corticoides
  • Diátesis hemorrágica (contraindicación relativa)
  • No consentimiento por parte del paciente

Técnicas de bloqueo

El bloqueo nervioso regional es eficaz para el manejo del dolor agudo y crónico por 3 razones:

  1. Interrumpe los estímulos nociceptivos desde su origen
  2. Bloquea las fibras nociceptivas de los nervios periféricos, espinales y craneales
  3. Bloquea las fibras nerviosas aferentes que acompañan a los nervios autonómicos

El bloqueo también interrumpe las aferencias anormales de los mecanismos reflejos que contribuyen a originar algunos síndromes de dolor crónico8,9,10. Se ha intentado explicar la duración del efecto del bloqueo más allá de la vida media de los fármacos utilizados, mediante la disminución de la sensibilización central de las neuronas nociceptivas del asta dorsal11 o un wind down (por reducción de la entrada de nociceptores periféricos). La disminución de la sustancia P y del factor de crecimiento neural en la sinovial y en las fibras aferentes C de la articulación glenohumeral después del bloqueo también pueden contribuir a la mejoría a largo plazo12,13. Por otra parte, los corticosteroides14 pueden disminuir la síntesis de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas, que se ha demostrado que disminuyen la calcificación, aumentan la vascularización y la permeabilidad de la membrana sinovial y reducen el dolor15.

El nervio supraescapular se puede bloquear tanto con neuroestimulación como con ultrasonografía a varios niveles.

  1. En el plexo en el bloqueo interescalénico
  2. Al salir el nervio del plexo en el triángulo posterior
  3. Cuando el nervio pasa por la escotadura supraescapular
  4. En la escotadura espinoglenoidea16

Nosotros en la Unidad del dolor realizamos el bloqueo a nivel de la escotadura supraescapular ya es con el abordaje que tenemos más experiencia y que nos ofrece más seguridad.

Abordaje con neuroestimulación. "a ciegas"

Mediante referencias anatómicas se intenta localizar la escotadura supraescapular. Hay varios abordajes como los descritos por Dangoisse17 por Wassef18... pero nosotros practicamos el abordaje de Wertheim y Rovenstine19 por ser el que consideramos más sencillo.

Posición:

Con el paciente sentado con los brazos colgando a los lados y las manos en los muslos, se identifica la espina de la escápula y el acromion. Con un lápiz dérmico se delimitan las referencias anatómicas.

Referencias de superficie:

  • Espina de la escápula
  • Borde inferior de la escápula

Tras marcar una línea sobre la espina de la escápula, trazamos una perpendicular a esta desde el borde inferior escapular.
El punto de punción se encuentra uno o dos centímetros craneal y lateral al punto de cruce de estas dos líneas.

Fig. 7     Fig. 7
 
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Material:

El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 o 85 mm
  • En caso de hacer radiofrecuencia pulsada agujas de 60 y 100 mm
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie
  • En caso de radiofrecuencia , aparato de radifrecuencia pulsada y placa de superficie
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie
Fig. 8     Fig. 8
Material para bloqueo con neuroestimulación. Infiltración sin radiofrecuencia.
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Fig. 9     Fig. 9
Agujas para radiofrecuencia pulsada.
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Fig. 10     Fig. 10
Aparato de radiofrecuencia pulsada.
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Localización:

La aguja se introduce perpendicular respecto al plano cutáneo. Atravesamos piel tejido celular subcutáneo, músculo supraespinoso y ligamento superior trasverso, hasta obtener la estimulación del nervio. Si alcanzamos la superficie ósea sin haber obtenido respuesta debemos cambiar ligeramente la dirección de la aguja generalmente lateral o medialmente.

Fig. 11     Fig. 11
 
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Respuestas:

Las respuestas que estamos buscando son contracción muscular del supraespinoso e infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.

Tras aspirar y comprobar que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria del mismo nombre) procederemos a la inyección del corticoide y del anestésico local.

Fig. 12     Fig. 12
 
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Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes son: reacción vagal en el momento de la punción, hematoma, picor, escozor y enrojecimiento de la zona. Sin embargo la complicación más importante y temida de la técnica a “ciegas” es el neumotórax.

Este se estima en un 1-2 %, casi siempre en relación con un avance demasiado profundo y anterior de la aguja20,21. Se origina al pasar la aguja la escotadura supraescapular y penetrar en la pleura.

Fig. 13     Fig. 13
Neumotórax pulmón izquierdo.
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Fig. 14     Fig. 14
Imagen radiológica de neumotórax.
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La imagen ecográfica en modo M de un pulmón normal es una imagen que denominamos en “orilla de playa” o “arena y mar”.

Fig. 15     Fig. 15
Imagen ecográfica en modo M de un pulmón normal.
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Cuando hay un neumotórax se pierde la apariencia de “orilla de playa” o“ arena y mar” y solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o “código de barras”.

En un neumotórax no masivo, en inspiración, imagen normal, “arenosa”; en espiración imagen anormal de líneas horizontales: «punto pulmonar» (lung point)22.

Fig. 16     Fig. 16
 
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Técnica con ultrasonografía

El estudio de Schneider y Connell23 demostró mediante la utilización del TAC que con la “técnica ciega” era poco probable que la punta de la aguja se dirigiera hasta nuestro objetivo (la escotadura escapular por donde pasa el nervio) y en numerosas ocasiones había que redirigirla.

Por otra parte la mayor ventaja de la realización de la técnica con ultrasografía es la desaparición de la posibilidad de realizar un neumotórax, ya que bajo visión directa localizamos la escotadura escapular por donde pasa el nervio y nos alejamos de las zonas consideradas “peligrosas ” donde podríamos tener una punción pleural.

Posición:

El paciente se sitúa sentado con los brazos colgando a los lados y las manos en los muslos igual que con la técnica anterior.

Localización:

Identificamos la espina de la escápula, el acromion y colocamos nuestra sonda paralela a esta.

Fig. 17     Fig. 17
 
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Podemos entonces identificar en la pantalla de nuestro ecógrafo:

  • Tejido celular subcutáneo
  • Músculo trapecio
  • Músculo supraespinoso
  • Arteria supraescapular
  • Ligamento superior trasverso
  • Nervio supraescapular
  • Arteria supraescapular
Fig. 18     Fig. 18
Imagen ecográfica.
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Fig. 19     Fig. 19
Tejido celular subcutáneo.
Músculo trapecio.
Músculo supraespinoso.
Arteria supraescapular.
Nervio supraescapular.
Ligamento trasverso superior.
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La identificación de la escotadura escapular y del ligamento transverso es sencilla sin embargo la identificación del nervio que se encuentra en borde lateral de la escotadura ya no es tan fácil ya que éste suele tener un diámetro de 25mm24,25.

Debemos recordar que tanto la arteria como la vena supraescapulares están por encima del ligamento mientras que el nervio está por debajo; dato que es importante para evitar las inyecciones intravasculares.

Fig. 20     Fig. 20
Ampliación imagen anterior.
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Realizamos el bloqueo “en plano” introduciendo la aguja de medial a lateral y no al revés ya que chocaríamos con el resalte óseo del acromion.

Fig. 21     Fig. 21
 
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Aunque vemos el movimiento de los tejidos, la visulización de la aguja en numerosas ocasiones es un verdadero desafío y ya que el ángulo que forma con la sonda es muy estrecho25.

Fig. 22     Fig. 22
Las flechas amarillas apuntan a la aguja.
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Cuando llegamos al punto diana procedemos a la realización del bloqueo o radiofrecuencia pulsada y la posterior infiltración de anestésico local y corticoide.

Fig. 23     Fig. 23
Hemos rodeado con un círculo el nervio rodeado con anestésico local.
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Ampliamos la imagen anterior. El nervio queda rodeado de anestésico local.

Fig. 24     Fig. 24
 
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Bibliografía

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