Bloqueo ecográfico del nervio ciático a nivel poplíteo


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: lineal de alta frecuencia (10-12 MHz).
Profundidad del campo: 3-5 cm. dependiendo del individuo.
Foco: 0.5-1 cm. por debajo del objetivo.

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Sede adecuadamente al paciente
  • Realice asepsia de la zona y utilice abundante gel
  • Este abordaje se puede realizar con el paciente en decúbito prono (imagen 1) o en decúbito supino (imagen 2). En ambos casos la imagen ecográfica será la misma
Imágenes 1 y 2
Imagen 2
Imagen 1

3. Imagen ecográfica

El objetivo fundamental de este abordaje es localizar el nervio a nivel de la bifurcación en sus dos ramas terminales, el nervio tibial y el nervio peronéo.

Existen dos formas de visualizar esta bifurcación:

  1. Localizar el nervio ciático a nivel subglúteo (ver abordaje subglúteo ) y seguirle con nuestra sonda hacia distal, hasta llegar a la zona de la bifurcación.
  2. Localizar la bifurcación a partir del seguimiento del nervio tibial desde el pliegue poplíteo. Esta forma es la que nosotros realizamos habitualmente y la que describiremos a continuación.

    Este abordaje tiene la ventaja de que para localizar el nervio vamos a buscar una referencia ecográfica fácil de visualizar que son los vasos poplíteos.

Desde un punto de vista didáctico vamos a establecer tres niveles de escaneo:

NIVEL 1

Colocaremos nuestra sonda a nivel del pliegue poplíteo, en sentido transversal al eje longitudinal de la pierna (imagen 4).

Imágenes 3 y 4
Imagen 4
Imagen 3

A este nivel veremos los vasos poplíteos y el nervio tibial . El nervio peronéo no se observa habitualmente porque se dispone lateral, hacia la cabeza del peroné (imagen 3).

Imagen 5
Imagen 5
Ampliar
Imagen 6
Imagen 6
Doppler-color de los vasos poplíteos

Imagen ecográfica (imagen 5):

  • Primero identificaremos la arteria poplítea (AP) (imagen esférica anecoica pulsátil). Situada en un plano profundo, si no conseguimos verla aumentaremos la profundidad del campo 1 o 2 cm hasta su localización. Nos servirá como referencia para la localización del resto de las estructuras (imagen 6).
  • En un plano más superficial a la arteria (en ocasiones al mismo nivel) vemos otra estructura esférica y anecoica compresible que se corresponde con la vena poplítea (VP) (imagen 6). Si no la visualizamos, puede deberse a que estemos ejerciendo demasiada presión con nuestra sonda y se encuentre colapsada.
  • Superficial a la vena y ligeramente lateral a ella observamos una imagen hiperecogénica esférica en panal de abeja correspondiente al nervio tibial ( pequeñas imágenes hipoecoicas correspondientes a los fascículos en un estroma hiperecogénico).
  • Lo más frecuente es que a este nivel no se visualice el nervio peroneo (imagen 3).
  • Las estructuras musculares que identificaremos a este nivel son el músculo semimembranoso que se sitúa medial y el bíceps femoral que lo hace lateral.

NIVEL 2

Teniendo como referencia al nervio tibial que ya hemos localizado seguiremos el trayecto del mismo deslizando nuestra sonda hacia proximal (imagen 7 y 8).

Imágenes 7 y 8
Imagen 8
Imagen 7

A este nivel podemos seguir viendo los vasos ( se localizaran más profundos) y veremos ambos nervios, el nervio tibial y el nervio peroneo (imagen 7-9)

Imagen 9 Imagen 9 Ampliar

En la imagen ecográfica (imagen 9) vemos:

  • La arteria poplítea (AP) y la vena poplítea (VP) situadas a un nivel profundo. Puede ser que no se visualicen dependiendo de la profundidad de campo que tengamos establecida.
  • El nervio tibial (que ya teníamos identificado) y lateral a el se observa otra imagen de similares características a este pero de menor tamaño que es el nervio peronéo ( consta de menos y mas gruesos fascículos con menos estroma hiperecogénico que el nervio tibial).
  • A nivel medial se identifica la masa muscular correspondiente al músculo semitendinoso y a nivel lateral el bíceps femoral.

NIVEL 3

Si seguimos deslizando nuestra sonda hacia proximal (imagen 11) y teniendo ya como referencia ambos nervios , tibial y peronéo , llegaremos a la zona de la bifurcación o tronco común del nervio ciático (imagen 10).

Imágenes 10 y 11
Imagen 11
Imagen 10

A este nivel ya no se suelen visualizar los vasos ya que se sitúan profundos.

Imagen 12
Imagen 12
Se observa como ambos nervios comienzan a confluir.
Ampliar
Imagen 13
Imagen 13
A este nivel ambos nervios se unen originándose el tronco común del nervio ciático.
Ampliar

En la imagen ecográfica se observa como las dos imágenes esféricas correspondientes a los nervios tibial y peronéo se van aproximando (imagen 12) hasta llegar un momento que se visualizan como una estructura única (nervio ciatico) (imagen 13).

Consideraciones

  • En muchas ocasiones es un bloqueo “laborioso” fundamentalmente debido a la anisotropía ( cambio de la imagen con el cambio de angulación de la sonda) que presenta el miembro inferior y que origina el que con una determinada angulación de la sonda consigamos ver los vasos pero perdemos la imagen de los nervios y viceversa
  • El éxito del bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo radica en depositar el anestésico a nivel de la bifurcación de las dos ramas del nervio y conseguir el bloqueo de ambas . La ecografía nos permite localizar el lugar donde se produce esta, pero en ocasiones no somos capaces de ver las dos ramas del nervio ciático y no sabemos donde ocurre exactamente la bifurcación .

    Schafhalter-Zoppoth describe un signo ecográfico denominado “see-saw” que nos facilita la identificación de la bifurcación del nervio ciático. Este signo consiste en pedir al paciente que haga flexo-extensión de los dedos del pie. Si estamos a nivel de la bifurcación veremos como el componente tibial sube y el peronéo desciende y viceversa

4. Técnicas de punción

ABORDAJE LATERAL. En esta posición sólo podremos abordar el nervio con la aguja longitudinal a la sonda (en plano) (imagen 14).

Imagen 14 Imagen 14

ABORDAJE POSTERIOR. Se puede realizar en plano con la aguja longitudinal a la sonda (imagen 15) o fuera de plano con la aguja transversal a la sonda (imagen 16).

Imágenes 15 y 16
Imagen 16
Imagen 15

5. Técnica anestésica

El anestésico debe quedar depositado alrededor del nervio (imagen 17) (donut). El volumen será el que nos asegure una buena distribución alrededor del nervio.

Imagen 17
Imagen 17
Se observa el nervio ciático común rodeado de un halo anecoico (anestésico local)

6. Bibliografía

  • Tsui BC, Finucane BT. The importance of ultrasound landmarks: a “traceback” approach using the popliteal blood vessels for identification of the sciatic nerve. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(5): 481-2
  • Sinha A, Chan VW. Ultrasound imaging for popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(2):130-4
  • Schafhalter-Zoppoth I, Younger SJ, Collins AB, Gray AT. The “seesaw” sign: improved sonograph identification of the sciatic nerve. Anesthesiology 2004, 101(3): 808 809
  • Ricci S. Ultrasound observation of the sciatic nerve and its branches at the popliteal fossa: always visible, never seen. Eur J Endovasc Surg 2005;30(6): 659-63
  • Gray AT, Huczko E, Schafhalter-Zoppoth I. Lateral popliteal nerve block with ultrasound guidance. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(5): 507-9
  • McCartney CJ, Brauner I, Chan VW. Ultrasound guidance for a lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anaesthesia 2004 59(10): 1023-5


Síguenos en Facebook
Translate page to English