Bloqueo ecográfico del nervio ciático a nivel glúteo


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: convex de baja frecuencia.
Profundidad del campo (DEPTH): 10-12cm..
Foco: 1cm. por debajo del objetivo

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Paciente en decúbito lateral con la pierna que vamos a bloquear arriba y el muslo y la rodilla ligeramente flexionados.
Imágenes 1 y 2
Imagen 2
TM Trocánter mayor,
TI Tuberosidad isquiática
Imagen 1
TM Trocánter mayor,
TI Tuberosidad isquiática
  • Identificaremos dos referencias óseas , la tuberosidad isquiática (TI) y el trocánter mayor (TM) .La identificación de dichas estructuras lo haremos por palpación o por ecografía. Una vez identificadas, uniremos dichas referencias por medio de una línea y localizaremos el punto medio (imagen 1) . En esta línea colocaremos nuestra sonda y nos deslizaremos a lo largo de ella para identificar las distintas estructuras que nos ayudaran en la localización del nervio ciático (imagen 2).
  • Realizaremos asepsia de la zona y aplicaremos abundante gel a dicho nivel
  • Administraremos sedo-analgesia al paciente.

3. Imagen ecográfica

Desde un punto de vista didáctico, en la localización ecográfica del nervio ciatico a este nivel distinguiremos una serie de pasos:

PRIMERO: Identificación del trocánter mayor y de la tuberosidad isquiática

Al situar nuestra sonda en la zona superior y lateral de la pierna (en el sitio donde previamente hemos identificado el trocánter mayor) veremos en nuestra imagen ecográfica una línea curva hiperecogénica brillante seguida de una sombra acústica posterior correspondiente al trocánter mayor (TM) (imagen 3). Si desde el trocánter deslizamos nuestra sonda hacia medial, aparecerá otra línea curva hiperecogénica seguida de sombra acústica posterior correspondiente a la tuberosidad isquiática (imagen 4)

Imágenes 3 y 4
Imagen 4
Imagen 3

La línea correspondiente a la tuberosidad isquiática suele estar menos definida que la correspondiente al trocánter, debido a que en ella se insertan los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso.

Una vez identificadas ambas estructuras debemos centrar nuestra atención en el espacio comprendido entre ellas.

Consideraciones

  • La distancia entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática es mas o menos fija y es independiente del tamaño y del sexo del individuo (en adultos).

SEGUNDO: Iremos angulando lentamente nuestra sonda a este nivel para ir identificando distintas estructuras.

Imagen 5 Imagen 5 Ampliar

La fáscia del músculo glúteo mayor y del cuadrado femoral se observan como dos líneas hiperecogénicas, curvas, más o menos paralelas entre si que parecen sostenidas de ambas eminencias óseas (trocánter mayor, tuberosidad isquiática).

El nervio ciático suele estar localizado cercano a la fáscia profunda del músculo glúteo mayor, más próximo a la tuberosidad isquiática que al trocánter mayor y aunque lo más frecuente es que presente una forma aplanada o elíptica ocasionalmente (imagen 5 y 6) puede tener forma redondeada o triangular.

En ocasiones podemos ver una imagen localizada mas próxima al trocánter mayor y que podemos confundir con el nervio ciático que se correspondería con la inserción tendinosa del cuadrado femoral a este nivel.

Imagen 6 Imagen 6 Ampliar

Consideraciones

  • Al angular nuestra sonda para definir la imagen del nervio ciatico, la Anisotropía hace que dejemos de ver o veamos peor el resto de las estructuras que previamente observábamos.
  • Aunque la profundidad del ciático a este nivel no suele ser mas de 6-8 cm. nosotros aumentamos la profundidad del campo para mejorar la definición de la imagen.

4. Técnica de punción

Se puede realizar con la aguja transversal (imagen 8) o longitudinal a la sonda (imagen 9)

Imágenes 8 y 9
Imagen 9
Imagen 8

Nosotros, lo realizamos habitualmente con la aguja transversal a la sonda (fuera de plano) debido a que a esta profundidad la punta de la aguja se visualiza mucho mejor que en el abordaje longitudinal.

En muchas ocasiones “notamos” al avanzar con nuestra aguja el paso de la fáscia profunda del músculo glúteo mayor

5. Técnica anestésica

  • El maniobrar con la aguja a este nivel es difícil y lo que vemos en la mayoría de las ocasiones es un abombamiento de la fáscia del músculo glúteo mayor (hacia craneal) al depositar el anestésico local.
  • Siempre realizamos este bloqueo con neuroestimulador para confirmar que la imagen se corresponde con el nervio ciático.
Imagen 10
Imagen 10
Se observa el nervio ciatico rodeado de un halo anecoico correspondiente al anestésico local y el desplazamiento hacia arriba de la fascia del glúteo mayor.
Ampliar

6. Bibliografía

  • Chan V., Nova H., Abbas S., Colin JL., McCartney B., Perlas A., Da Quan Xu. Ultrasound Examination and Localization of the Sciatic Nerve. . Anesthesiology 2006, 104 :309-14
  • Karmakar M.K., Kwok W.H., Ho M., Tsang K., Chui P.T., Gin T. Ultrasound- guided sciatic nerve block: description of a new approach at the subgluteal space Br. J. Anaesth 2007; 98(3):390-5
  • Gray, Andrew T. Collins, Adam, Schafhalter-Zoppoth, Ingeborg Sciatic nerve block in a child: a sonographic approach. Anesth Analg 2003; 97: 1300-2


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