Técnica de bloqueo guiado con ultrasonografía


Beatriz Romerosa - Hospital de Toledo.

1. Introducción

El uso de la ultrasonografía en anestesia regional ha supuesto un gran impacto en el desarrollo de bloqueos de nervios periféricos ya que permite evaluar la variedad de la anatomía nerviosa, , prescindir parcialmente de referencias anatómicas preestablecidas , guiar a tiempo real la dirección de la aguja y visualizar la distribución del anestésico local. . También ha permitido reducir el tiempo de realización y establecimiento del bloqueo, así como el número de intentos de punción y la dosis de anestésico local usada20.

Su reciente aplicación en la realización del bloqueo del plexo lumbar podría incrementar la eficacia y seguridad del mismo21, a pesar de la dificultad técnica determinada por su profundidad anatómica. No obstante, los estudios clínicos publicados al respecto son limitados22.

Kirchmair et al describieron detalladamente en voluntarios sanos el abordaje ultrasonográfico para la visualización del compartimento del psoas con una sonda curva con rangos de frecuencia entre 4-5MHz,. No lograron delimitar el plexo lumbar como tal, aunque describieron la sonoanatomía de la región paravertebral a este nivel, la concordancia entre las distancias medidas con TAC y ecografía entre la piel y el punto de referencia del plexo lumbar(punto de unión de los 2/3 anteriores con el 1/3 posterior del músculo psoas en diámetro anteroposterior),la variabilidad de dichas distancias según el Indice de Masa Corporal (IMC) de cada paciente y la dificultad de visualización de las estructuras en pacientes obesos (IMC>30 Kg/m2) 23.

Posteriormente, evaluaron la concordancia de diversas variables entre las imágenes ultrasonográficas y las obtenidas mediante TAC en el abordaje del plexo lumbar en cadáveres en decúbito prono a diferentes niveles (L2,/L3 y L3/L4). Concluyeron que con los beneficios de la ecografía (tales como la obtención de imágenes anatómicas individuales y la posibilidad de guiar a tiempo real la aguja), la eficacia del bloqueo del plexo lumbar podría aumentar y algunas de las temidas complicaciones derivadas del mismo con las técnicas “a ciegas” (punción renal) deberían ser evitadas21.

Recientemente, Karmakar et al han descrito un abordaje ultrasonográfico alternativo en el que por primera vez se han identificado las diferentes partes del plexo lumbar, mediante una ventana ecográfica longitudinal de la región lumbar paravertebral.

Además han guiado a tiempo real la aguja hasta la parte posterior del músculo psoas donde se encuentran las ramas del plexo y han visualizado la distribución del anestésico local en el punto diana.24

En este último abordaje del plexo lumbar guiado con ultrasonografía será en el que basemos nuestra descripción, con leves modificaciones.

2. Monitorización y sedación

Se precisa la misma monitorización y sedación que la descrita previamente para el bloque realizado con neuroestimulación.

3. Material

  • Equipo de ultrasonidos con sonda curva (rango de frecuencias entre 2 y 5 MHz), a ser posible con THI ( tissue harmonic imaging).
  • Monitor de presión a la inyección.
  • Agujas recubiertas con polímeros ecogénicos, aisladas de punta roma y bisel corto de 85-100 mm.
  • Gel conductor estéril
  • Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
  • Neuroestimulador de nervio periférico y electrodo cutáneo ( para realizar una técnica guiada de forma mixta, con ultrasonografía y neuroestimulación)
  • Guantes estériles, gasas, agujas para cargar e infiltrar localmente, jeringas para anestésicos locales (5mL ó 10mL)

4. Posición del paciente y del anestesiólogo

La posición del paciente es en decúbito lateral, con la espalda curvada hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionadas unos 50º-70º (posición de Sims).

La posición del anestesiólogo es sentado en una silla, en posición erguida (evitando estar inclinado), con soporte para la zona lumbar y ajustable a la altura de la superficie de trabajo. Colocar al paciente lo más cerca posible del anestesiólogo, el aparato de ultrasonidos debe ser visualizado sin necesidad de doblar ó torcer el cuello y se debe disponer de un monitor auxiliar para ver al paciente. Sujetar el transductor suavemente con los dedos, minimizando la presión aplicada al paciente.

5. Realización de la técnica y recomendaciones

Colocar sobre la sonda de ultrasonidos gel estéril, y protegerla con un apósito transparente y una funda también estériles evitando que queden burbujas de aire entre el transductor y el apósito. Aplicar sobre dicho apósito nuevamente gel y posicionar la sonda sobre la piel de la región paravertebral, 3 ó 4 cms paralela a la línea media que une las apófisis espinosas vertebrales (L1,L2,L3,L4, L5, S1). La marca de la sonda adoptará una orientación craneal en nuestro caso, obteniendo una imagen longitudinal de la región evaluada.

Figura 1
Posición de sonda ultrasonográfica
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Mover la sonda caudalmente sobre la piel hasta visualizar el sacro y la apófisis transversa de L5. Ambas como estructuras óseas, se reconocerán por una línea hiperecoica y una sombra acústica distal (anterior); Se aconseja comenzar con una profundidad que intente armonizar la visión panorámica y la visión de detalle (10-15cms). En la imagen, la profundidad máxima es 13cms ( escala lateral en zona derecha de la imagen ecográfica; cada punto representa 1cm de profundidad).

Figura 2
Visualización del sacro (flecha azul) y apófisis transversa de L5 (flecha verde)
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Una vez localizada la apófisis transversa de L5 se mueve la sonda cranealmente, identificando otras estructuras similares correspondientes a las apófisis transversas de L4, L3 y L2 (Fig. a).

Es recomendable reducir la profundidad de exploración para obtener una mejor resolución de la estructura nerviosa a bloquear a expensas de perder la imagen de conjunto (se reduce la profundidad de 13cms a 11cms) (Fig. b).

Figura 3
a. Visualización de apófisis transversas de L4, L3 y L2 ( flechas verde, amarilla y roja respectivamente)
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Figura 4
b. Visualización de apófisis transversas de L4, L3 y L2 ( flechas verde, amarilla y roja respectivamente)
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Además de reducir la profundidad, se puede bajar la ganancia total ya que a este nivel el plexo lumbar se encuentra rodeado de tejido muscular (músculo psoas) y por tanto la imagen será “más oscura” y el perineuro será más fácilmente visualizable (Figs. a y b).

Figura 5
a. Visualización de apófisis transversas de L4, L3 y L2 con una profundidad de 9,2 cms
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Figura 6
b. Visualización de apófisis transversas de L4, L3 y L2 con una profundidad de 9,2 cms (modificando la ganancia total)
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Se ha comprobado que la ecogenicidad de los músculos en pacientes ancianos está incrementada por lo que las imágenes visualizadas con ultrasonografía son más “blancas” y “brillantes” en estos pacientes. La pérdida de resolución en las imágenes hace más complicado delimitar los nervios. Del mismo modo, en pacientes obesos, el exceso de grasa atenúa la transmisión de las ondas ultrasonográficas provocando el fenómeno de “scattering23,24. Incluso las distancias entre la piel y el plexo lumbar valoradas con ultrasonografía han mostrado diferencias significativas según el IMC de los pacientes.23

En la imagen se define el “signo del tridente”, compuesto por las sombras acústicas de las apófisis transversas L2,L3 Y L4 (Fig. a ). Las interlíneas entre dichas estructuras (ventanas acústicas), se conforman por múltiples imágenes estriadas longitudinales hiperecoicas sobre un fondo hipoecoico, correspondientes al músculo psoas; en cuya región posterior, se pueden observar, la mayoría de las veces, otras estructuras hiperecoicas más gruesas que las fibras musculares con un recorrido oblicuo a éstas, queA representan las raices del plexo lumbar (Fig b).

Figura 7
a. Visualización del “signo del tridente
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Figura 8
b. Visualización de las raíces del plexo lumbar
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Con una posición más lateral del transductor, obtendremos una imagen donde no observaremos el “signo del tridente”, aunque se definirá la silueta del polo renal, anterior a los músculos erector de la espina y cuadrado lumbar. Entre la sombra acústica de la apófisis transversa y el polo renal, se encuentra el músculo psoas en cuyo tercio posterior también se puede inyectar la solución anestésica, aunque en este caso no observaremos el plexo lumbar como tal.25

Figura 9
Imagen de la región paravertebral con visualización de la silueta renal.
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Es aconsejable visualizar la imagen donde se defina el “signo del tridente” para la realización del bloqueo, pero en caso de no conseguirlo por razones anatómicas ó técnicas, la anterior imagen también es válida.

Tras administrar 2-3 mL de anestésico local en la piel, se introduce una aguja de 100mm (previamente purgada y conectada a un monitor de presión)) en eje largo (“en plano”) por la parte caudal de la sonda con una angulación de 60º (también se puede introducir por la parte craneal, teniendo en cuenta que el polo renal está mas cercano). Aconsejamos en caso de no ser ambidiestro, dirigir la aguja con la mano dominante, mientras se sujeta el transductor con la no dominante. La principal ventaja del eje largo en teoría respecto al corto es la visualización del trayecto de toda la aguja aunque el recorrido de la misma sea aproximadamente tres veces mayor al realizado en eje corto.

Figura 10
Inserción de aguja cranealmente con angulo 60º.
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No obstante, en la mayor parte de las ocasiones es complicado visualizar todo el trayecto de la aguja por lo que realizaremos pequeños movimientos de entrada-salida para comprobar como el bisel provoca un movimiento de avance en los tejidos haciendo que se deformen (“signo de la campana”) ó incluso a veces “brilla” respecto al resto de la imagen También podemos usar la técnica de hidrolocalización, inyectando mínimas cantidades de SG 5% para visualizar un halo hipoecoico que corresponde a la posición de la punta de la aguja. Se debe evitar la inyección de aire, ya que produciría artefactos que dificultarían la visión posterior.

Se puede realizar una técnica mixta guiada con ultrasonidos y neuroestimulación, conectando la aguja a un neuroestimulador. Es oportuno usar ambos métodos de control, al menos en la curva de aprendizaje de la ultrasonografía, ya que es un bloqueo profundo y con complicaciones poco frecuentes, pero graves.

Se avanza a través del músculo erector de la espina, hasta el espacio entre las apófisis transversas L3 y L4 donde se encuentra el músculo psoas. obteniendo contracción de éste por estimulación directa.; se prosigue sutilmente hasta las raíces del plexo lumbar, observando la contracción del músculo cuadriceps ipsilateral. Siempre debe hacerse dosis test con 3 ml de anestésico local ( bupivacaína 0.25% mas adrenalina 1:200000 ) comprobando la distribución del mismo y perdiéndose la respuesta a 0,5 mA y recuperándose a 1,5-2 mA. Se debe aspirar antes de realizar cualquier infiltración y no continuar la técnica si no se visualiza el punto de inyección ultrasonográficamente ó si la presión al inyectar en superior a 20 psi. Al hacer la dosis test esperar aproximadamente 3 minutos controlando las variaciones de TA y FC así como otros signos de toxicidad cardiovascular ó neurológica.

Figura 11
Infiltración de anestésico local.
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A continuación infiltrar 20ml de anestésico local a una concentración de 0.25% en pequeñas cantidades durante 5minutos, comprobando la distribución del mismo. Las raíces del plexo lumbar quedan mejor delimitadas ya que quedan rodeadas por un halo hipoecoico de anestésico local.

Respecto a las complicaciones del bloqueo del plexo lumbar guíado por ultrasonografía, no hay estudios suficientes randomizados para concluir que son menores respecto a otras técnicas de control, por lo que se consideran las mismas que las descritas en apartados previos.
No obstante, se podrían evitar complicaciones por visualización directa de estructuras tales como el riñón ó el peritoneo ó bien, definir las estructuras vasculares mediante un modo doppler para eludir su punción.

6. Bibliografía

  1. Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jul;52(6):727-37.
  2. Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G. Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging study. Anesth Analg 2002; 94: 706–10
  3. Morimoto M, Kim JT, Popovic J, Jain S, Bekker A Ultrasound-guided lumbar plexus block for open reduction and internal fixation of hip fracture. Pain Pract 2006; 6: 124–6
  4. Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S,Mitterschiffthaler G. A study of the paravertebral anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg 2001; 93: 477–81
  5. Karkamar M.K., Ho. A. M.-H., Li X., Kwok W. H., Tsang K., Ngan Kee W. D. Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. British Journal of Anaesthesia 2008; 100 (4): 533-7.
  6. Alonso Hernández P., Parra Perez M., Romerosa Martínez B. Capitulo 11: Bloqueo del compartimento del psoas. En: Muñoz Martínez, M. J. Anestesia Regional con Ecografía.  Madrid. Ergon. 2007: 113-116.


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