Bloqueo ecográfico del nervio femoral

C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: lineal de alta frecuencia (10-15 MHz).
Profundidad del campo: 3-4 cm. (dependerá del individuo).
Foco: 1cm. por debajo del objetivo (nervio femoral).

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Paciente en decúbito supino con la pierna a bloquear en posición neutra.
  • Se procederá a asepsia de la zona y aplicaremos gel
  • Colocaremos la sonda en posición transversal, paralela al pliegue inguinal 2-3 cm por debajo del mismo (imagen 1), estableciendo que es medial y lateral en la imagen ecográfica.
Imagen 1 Imagen 1

3. Imagen ecográfica

Evitaremos presionar excesivamente con nuestra sonda con el fin de no colapsar la vena y que esta desaparezca de nuestra imagen ecográfica

Imagen 2
Imagen 2
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Imagen 3
Imagen 3
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Desde el plano superficial al profundo distinguiremos en las imágenes anteriores (imagen 2-3):

Tejido celular subcutáneo

Fascia lata. Se visualiza como una línea hiperecogénica continua por debajo del tejido subcutáneo.

Fascia iliaca. Situada por debajo de la anterior, se visualiza también como una línea hiperecogénica , habitualmente más brillante que la correspondiente a la de la fascia lata.
Por debajo de ella se sitúa el nervio. Es importante recordar que su trayecto delimita dos compartimentos fasciales distintos, en uno se encuentra el nervio y en el otro los vasos.

Vasos (arteria y vena). Por debajo de la fascia iliaca se observan dos imágenes esféricas anecoicas (negras) en contacto una con la otra que se corresponden con los vasos femorales.
La imagen mas medial es la vena femoral y la imagen esférica situada en el centro de la imagen y lateral a la vena es la arteria femoral (imagen 2-3).
La vena suele ser de mayor tamaño que la arteria, su forma no es tan esférica y se colapsa cuando ejercemos presión sobre ella, al contrario que la arteria que mantiene su forma esférica cuando comprimimos.
Aunque la arteria es pulsátil y la vena no, en ocasiones podemos ver que la vena presenta también latido (latido transmitido).

Nervio. A este nivel, el nervio femoral , no es un tronco único sino que esta dividido en sus ramas anteriores y posteriores. Situado lateral y en contacto con la arteria (lo separa de ella la fascia iliaca) se observa como una imagen triangular hiperecogénica cuya base contacta con la arteria y de vértice lateral. En el interior de esta imagen triangular se disponen las distintas ramas del nervio que en ocasiones se observan como pequeñas imágenes nodulares hiperecogénicas.

Músculos. No siempre se visualizan bien. El paquete vasculo- nervioso se apoya en dos masas musculares , el músculo psoas-iliaco a nivel lateral y el músculo pectíneo a nivel medial (imagen 5). También, podemos observar el músculo sartorius que se dispone lateral en la imagen ecográfica, en un plano mas superficial al paquete vasculo nervioso (imagen 4).

Imágenes 4 y 5
Imagen 5
AF Arteria femoral
VF Vena femoral
Imagen 4
AF Arteria femoral
VF Vena femoral

Consideraciones

  • Inicialmente, puede suceder que la imagen del nervio no esté muy definida debido a la anisotropía , en este caso deberemos angular la sonda levemente en sentido craneal y caudal hasta conseguir una visión correcta de la estructura nerviosa.
  • En ocasiones, podemos ver en la pantalla ecográfica tres imágenes esféricas anecoicas correspondientes a tres vasos (imagen 6 y 8). Esto, se debe a que la sonda esta situada a nivel de la bifurcación de la arteria femoral . En estos casos es aconsejable desplazar nuestra sonda más craneal, hacia el pliegue inguinal, hasta la femoral común y abordar el nervio a este nivel.
  • A nivel de la bifurcación de la arteria femoral las ramas del nervio femoral se sitúan muy dispersas y puede suceder que al depositar el anestésico a este nivel no se consiga la infiltración de todas ellas,
Imágenes 6 y 7
Imagen 7
Doppler-color de la bifurcación de la arteria femoral y de la vena femoral de la imagen 6
Imagen 6
Bifurcación de la arteria femoral.
AF Arteria femoral
VF Vena femoral
Imagen 8
Imagen 8
Imagen de bifurcación de la arteria femoral

¿Qué más podemos ver?

Adenopatias

Imagen 9 Imagen 9

Trombosis de la vena femoral

Los signos de sospecha de una trombosis venosa son una vena no compresible, ecolucente, y más pulsátil que la arteria femoral (se asocia con flujo retrogrado)

Trombosis de la arteria femoral

4. Técnica de punción

Imágenes 11 y 12
Imagen 11
Imagen 10

Utilizaremos una aguja de 5 cm., 22-G conectada al neuroestimulador. El abordaje del nervio lo podemos realizar de dos formas:

  • transversal a la sonda (fuera de plano) (imagen 10). Nos separaremos de la sonda uno o dos centímetros (la profundidad a la que se localiza el nervio) y entraremos con nuestra aguja con un ángulo de 30-45º.

    Este abordaje lo utilizamos siempre para la colocación de catéteres
  • longitudinal a la sonda (en plano) (imagen 11). Insertaremos la aguja desde la zona lateral de la sonda y nos dirigiremos con ella hacia medial, hacia la zona del nervio

Consideraciones

  • Es aconsejable realizar este bloqueo junto con el neuroestimulador

5. Técnica anestésica

Introduciremos nuestra aguja bajo visión ecográfica y con la ayuda del neuroestimulador localizaremos la respuesta correspondiente al recto anterior (patela) que habitualmente suele localizarse en la parte inferior del área triangular (imagen 12). Una vez localizada esta respuesta, depositaremos el anestésico local observando como se produce la difusión de este, asegurándonos siempre que tiene lugar por debajo de la fascia iliaca.

Imagen 12
Imagen 12
Se observa el trayecto de la aguja (flechas amarillas)

Ecograficamente la difusión del anestésico origina (imagen 13):

  • distensión y distorsión del área triangular donde se localizan las ramas del nervio femoral
  • desplazamiento de las ramas del nervio hacia la zona inferior o profunda o bien hacia la zona medial próxima a la arteria
Imagen 13
Imagen 13
Imágenes correspondientes al deposito del anestésico local a nivel femoral. Se observa la perdida de la imagen triangular del área femoral visualizándose un “abombamiento” de dicha zona. Las imágenes negras anecoicas corresponden al anestésico local delimitándose imágenes nodulares hiperecogénicas correspondientes a las distintas ramas del nervio femoral (flechas amarillas) que quedan desplazadas por el anestésico local.
AF Arteria femoral

Indicaciones

El bloqueo del nervio femoral realizado por ecografía tiene su principal indicación en:

  • Pacientes con prótesis femorales vasculares
  • Alteraciones de la coagulación
  • Neuropatías (diabéticos)
  • Pacientes en los que no podemos identificar la arteria femoral por palpación

6. Bibliografía

  • Casati A., Baciarello M., Di Cianni S. Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve.Br J Anaesth 2007;98(6):823-827
  • Marhofer P, Schrogendorfer K, Koining H, Kapral S.Weinstabl C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg 1997; 85(4):854-7
  • Marhofer P, Schrogendorfer K,Wallner T, Koining H, Mayer N, Kapral S. Ultrasonograghic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1blocks. Reg Anesth Pain Med 1998, 23(6): 584-8
  • Soong J, Schafhalter-Zoppath I, Gray A. The importance of transducer angle to ultrasound visibility of the femoral nerve. Reg. Anesth Pain Med 2005; 30(5):505
  • Sutin K.M., Schneider C., Sandhu N.S. Capan L.M..Deep venous thrombosis revealed during ultrasound-guided femoral nerve block. British Journal of Anaesthesia 2005; 94(2): 247-248


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