Bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea: Abordaje posterior


E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

1. Introducción

El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo es una técnica sencilla, de fácil realización y excelentes resultados que en los últimos años ha desplazado a los bloqueos centrales como técnica anestésica de elección en los procedimientos quirúrgicos realizados por debajo de la rodilla.

Presenta la ventaja de anestesiar todo el pie con una punción única frente a las múltiples y dolorosas punciones del bloqueo distal de los nervios a nivel del pie. La cirugía mayor ambulatoria es una de las principales indicaciones, proporcionando una óptima anestesia y analgesia postoperatoria.

2. Recuerdo histórico

El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo fue descrito por Labat en 1923. Sin embargo, la carencia de medios técnicos para la localización de nervios periféricos fue la causa que esta fuera considerada una técnica de gran dificultad y cayera prácticamente en desuso. La incorporación a la práctica clínica de la neuroestimulación1 y la ultrasonografía ha facilitado su auge y ha hecho que se convierta en una técnica sencilla, de fácil realización incluso por anestesiólogos poco experimentados.

3. Anatomía

ORIGEN

El nervio ciático es la única rama terminal del plexo sacro, siendo el nervio más largo y voluminoso del organismo2.

Se origina de la unión de la cuarta y quinta raíces lumbares (por medio del tronco lumbosacro), con la primera raíz sacra, una parte de la segunda y la tercera raíz sacra (L4-L5-S1-S2-S3).

La unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno por debajo de la espina ciática.

Inmediatamente después de su origen el nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior de escotadura ciática mayor por donde penetra en la nalga. A este nivel es aplanado y con una anchura aproximada de entre 1-1,5 cm.

En la región glútea desciende por un profundo canal que esta formado por el isquion por dentro y el trocánter mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitrocantéreos y el cuadrado crural. A su salida de este canal penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo donde se divide en sus dos ramas terminales: el nervio peroneo o ciático poplíteo externo y el nervio tibial o ciático poplíteo interno.

RELACIONES

Durante su trayecto el nervio ciático tienen importantes relaciones anatómicas.

En su origen: el nervio ciático mayor está en relación con el borde inferior del músculo piramidal. Por detrás y a lo largo de su borde interno pasa el nervio ciático menor y medialmente al nervio discurren la arteria isquiática, los vasos y nervios pudendos externos y el nervio del obturador interno.

En la región glútea: el nervio discurre por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor. Este trayecto lo hace junto con la rama descendente de la arteria isquiática y el nervio ciático menor. Está cubierto por el músculo glúteo mayor y descansa sucesivamente sobre los músculos gémino superior, tendón del obturador interno, gémino inferior y cuadrado crural3.

Tener en cuenta que a este nivel, los bloqueos realizados consiguen un efecto anestésico, no solo sobre el nervio ciático mayor sino también, sobre los nervios colaterales del plexo sacro como los nervios glúteos y el nervio cutáneo posterior del muslo o ciático menor.

En el muslo: discurre entre los músculos bíceps femoral (situado por fuera) y los músculos semimembranoso y semitendinoso (situados internamente). Está acompañado por la arteria del ciático mayor (rama de la isquiática).

Figura 1
CM Nervio ciático mayor
T Nervio tibial o ciático poplíteo interno
P Nervio peroneo o ciático poplíteo externo
Bf Músculo bíceps femoral
S Músculo semitendinoso
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En el hueco poplíteo

El hueco poplíteo tiene forma romboidal4-5 y tiene los siguientes límites:

  • Por arriba y externamente el músculo bíceps femoral.
  • Por arriba y medialmente los músculos semimembranoso y semitendinoso.
  • Por debajo los músculos gastrocnemios interno y externo.
  • Por delante la articulación de la rodilla.
  • Por detrás cubriéndolo la fascia poplítea, que proviene de la fascia lata.

En el interior de la fosa poplítea discurren el nervio ciático mayor y los vasos poplíteos que discurren en una posición anterior y medial respecto al nervio.

Aproximadamente en el vértice superior del rombo el nervio ciático se hace superficial y se divide en sus dos ramas principales el nervio tibial o ciático poplíteo interno y el nervio peroneo o ciático poplíteo externo.

Figura 2
C Nervio ciático mayor
T Nervio tibial
P Nervio peroneo
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Figura 3
Imagen de cadáver. Ampliación de la imagen anterior la piel ha sido retirada.
T Nervio tibial
P Nervio peroneo
bF Músculo bíceps femoral
sT Músculo semitendinoso
sM Músculo semimembranoso
Gi Músculo gemelo interno
Ge Músculo gemelo externo
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El nervio tibial, más grueso, es prácticamente continuación del nervio ciático mayor y cruza longitudinalmente el eje mayor del rombo poplíteo.

El nervio peroneo común desciende por la cara medial del músculo bíceps femoral hacia la cabeza del peroné.

Es importante tener presente que ambos nervios se sitúan ligeramente externos al ápex poplíteo.

Figura 4
Corte Transversal del Muslo en la Región Poplítea
T Nervio tibial
P Nervio peroneo
a Arteria poplítea
v Vena poplítea
S Músculo semimembranoso
Bf Músculo bíceps femoral
Ve Músculo vasto externo
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¿Siempre se divide el nervio ciático en el vértice superior del hueco poplíteo?

En la mayor parte de los casos los dos componentes del nervio ciático mayor están todavía unidos cuando llegan aquí en un tronco común. Sin embargo en un número de casos esta bifurcación puede realizarse en un punto más alto, en la región posterior del muslo, en la región glútea, en la pelvis e incluso en el origen mismo del nervio3.

Vloka y col6 han realizado un estudio en el que tratan de poner de manifiesto que la división del nervio ciático se produce a una distancia variable del pliegue poplíteo (60.5 ± 27 mm). Floch y col7 publicaron que el nervio ciático se divide en el 27% de los casos a 20 cm del trocánter mayor y en el 90% de los casos a 30 cm.

4. Indicaciones

La anestesia exclusiva del nervio ciático permite procedimientos quirúrgicos a nivel del pié, tendón de Aquiles y parte posterior y externa de la pierna por debajo de la rodilla.

Acompañado de un bloqueo del nervio femoral o de su rama terminal el nervio safeno (recordar que la cara interna de la pierna y el maléolo interno dependen de la inervación del plexo lumbar) permite realizar cirugías de toda la pierna, tobillo y pié.

El manguito de isquemia debe ser colocado siempre debajo de la rodilla preferiblemente supramaleolar. Se ha comprobado que el uso de torniquete neumático en el tercio medio de la pierna incomoda mas al paciente que si este se emplea en el tercio distal de la misma8.

5. Contraindicaciones

  • Alteraciones graves de la coagulación
  • Alergia a anestésicos locales
  • Infecciones cercanas a la zona de punción.
  • Rechazo de la técnica por parte del paciente.
  • Enfermedades neurológicas o musculares por las posibles repercusiones jurídico-legales

6. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar: electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. Se cogerá vía periférica y se colocaran gafas de oxígeno.

Una sedación suave con midazolam es suficiente. El bloqueo produce un mínimo disconfort al paciente ya que solo la grasa y el tejido celular subcutáneo se interponen entre la piel y el nervio9. Si el paciente se queja de un dolor anormal lo más común es que estemos en una posición incorrecta atravesando alguno de los siguientes músculos: semimembranoso, semitendinoso o bíceps femoral.

7. Material

El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50-85 mm (según la complexión del paciente)
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

8. Posición

El paciente se sitúa en decúbito prono con la rodilla ligeramente flexionada, se coloca un rodillo por debajo del tobillo de forma que permita el libre movimiento del pié en respuesta al neuroestimulador10.

9. Referencias anatómicas

Las referencias para este bloqueo son fácilmente reconocibles incluso en pacientes obesos. Podemos imaginarnos un triangulo constituido por

  • Una base: pliegue entre el muslo y la pierna.
  • Un lado medial: los músculos semimembranoso y semitendinoso.
  • Un lado lateral: musculo bíceps femoral.
  • Un vértice en la parte superior: formado por la unión de los músculos entre los cuales se forma una depresión fácilmente identificable.

El punto de punción está en el vértice del triangulo.

Figura 9
El vértice del triángulo es el punto de punción
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10. Localización

Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona le pedimos al paciente que flexione ligeramente la rodilla para resaltar los músculos e identificar el punto de punción. En ocasiones sin embargo a pesar de esta maniobra todavía no es fácil identificar las referencias de superficie por lo que los autores proponen otro método de localización a su entender más sencillo. Tras desinfectar bien la zona con una solución iodada, identificamos en el pliegue de la rodilla internamente los tendones de los músculos semimembranoso y semitendinoso y externamente el del músculo bíceps femoral. Una vez identificados en la base del triángulo, con los dedos índice y medio de ambas manos nos deslizamos suave y lentamente en dirección craneal por el borde de los músculos (lados del triángulo) hasta llegar al punto de unión de estos. En este punto de unión de las estructuras musculares nuestros dedos se hundirán en una depresión. Esta depresión que constituye el ápex o vértice del triángulo se corresponde con el punto de inserción de la aguja.

Una vez localizado el punto de punción y tras aplicar anestesia local, introducimos nuestra aguja perpendicular a la piel.

Figura 10
La dirección de la aguja en un inicio es perpendicular a la piel
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Figura 11
Aguja en dirección perpendicular en el vértice del triángulo
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Los parámetros de nuestro estimulador en esta fase deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz, Tiempo: 100µ.s.

Avanzamos la aguja lentamente hasta encontrar las respuestas del nervio ciático (componente tibial, peroneo, o una respuesta mixta) lo suele suceder a unos 4-7 cm de profundidad pero el nervio puede estar más profundo dependiendo de la constitución física del paciente.

De no obtener respuesta, redirigimos nuestra aguja en dirección lateral unos 15-20º (ya que ambos nervios se sitúan ligeramente externos al ápex poplíteo) hasta obtener la movilización del pié. En general con esta maniobra será suficiente para localizar el nervio.

Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.

Aunque los vasos poplíteos a este nivel se encuentran separados del nervio, en una posición mucho más medial y profunda, y una punción vascular accidental supondría una posibilidad muy remota, como precaución debemos inyectar la solución anestésica siempre lentamente y haciendo aspiraciones periódicas

En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una mayor intensidad.

Respuestas

Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la neuroestimulación.

Respuestas que produce la neuroestimulación
Nervio localizado Respuesta motora
Nervio tibial o ciático poplíteo interno Flexión plantar del pie
Flexión plantar dedos
Nervio peroneo o ciático poplíteo externo Flexión dorsal del pie
Flexión dorsal dedos
Eversión del pie
Respuesta mixta (n. tibial y n. peroneo) Inversión del pie
Figura 14
Flexión dorsal del pié y dedos. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
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Figura 15
Eversión del pié. Nervio peroneo o ciático poplíteo externo.
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Figura 16
Flexión plantar del pié y dedos. Nervio tibial o ciático poplíteo interno.
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Figura 17
Inversión del pié. Acción de ambos nervios tibial y peroneo.
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A nivel del vértice del hueco poplíteo los componentes tibial y peroneo del nervio ciático pueden estar separados, unidos o envueltos por una vaina común de epineuro. La evaluación de la respuesta motora durante la estimulación eléctrica, no solo asegura la proximidad de la aguja al nervio, sino también identifica la posición de la punta de la aguja con respecto a los componentes de este.

¿Hay alguna respuesta que podría pronosticar o asociarse un mayor porcentaje de éxito de la técnica?

Benzon y col10 observaron que la inversión del pié debida a la acción de del músculo tibial posterior inervado por el nervio del mismo nombre y el músculo tibial anterior inervado por el nervio peroneo común es la respuesta que mejor predice un bloqueo completo.

Si la respuesta corresponde únicamente a una de las dos ramas del nervio ciático, la posibilidad de bloquear ambas disminuye, demostrándose que en el abordaje posterior la flexión dorsal es la respuesta que predice mejor un bloqueo sensitivo y motor apropiado10-11.

Para mejorar el éxito del bloqueo se ha propuesto la posibilidad de de realizar una punción doble identificando cada una de las ramas que componen el nervio12. La estimulación múltiple probablemente de cómo resultado una mayor eficacia del bloqueo pero se asocia con un mayor disconfort para el paciente13 y con la posibilidad teórica de un mayor riesgo de inyección intraneural. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura de un riesgo aumentado de neuropatía después de bloqueos múltiples, oscilando la incidencia general de lesión neurológica entre 0,5/10000-4,8/1000014.

11. Recomendaciones de los autores

  • A nivel del hueco poplíteo el nervio ciático puede ser abordado a diferentes niveles, sin embargo, los autores recomiendan hacerlo siempre en el vértice superior, con el fin de producir una anestesia satisfactoria de ambos componentes del nervio.
  • Si decidimos hacer una técnica más caudal, debemos tener en cuenta que a partir del ápex tanto la rama tibial como la peronea se separan, traduciéndose esto, en una localización más difícil, estando obligados a hacer una estimulación múltiple para asegurarnos una anestesia eficaz.
  • Las respuestas aisladas a nivel de la pantorrilla no deben ser aceptadas ya que pueden ser el resultado de ramas del nervio ciático que ya se han separado y están fuera de la vaina15.

    Si en nuestro avance con la aguja chocamos con el fémur estamos muy profundos, hemos pasado el plano donde está situado el nervio. Debemos retroceder a un plano más superficial y generalmente más externo, aunque no siempre ya que en ocasiones podemos haber entrado en una posición muy externa y debamos redirigir la aguja medialmente.
Figura 18
La flecha roja indica una posición muy profunda y medial. La blanca indica la posición correcta.
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  • La punción de alguno de los vasos tanto la artería como la vena poplítea, se traduce en una posición muy medial y profunda de la aguja, debemos volver a identificar de nuevo las referencias de superficie ya que el nervio se encuentra en un plano mucho más externo y superficial.
  • Recordar que algunos pacientes presentan pequeñas ramificaciones del nervio safeno en la región anterointerna del pié, que es inervada por el nervio tibial, por lo que se hace necesaria la anestesia de este nervio por debajo de la rodilla a nivel de la tuberosidad tibial o en el tobillo15.

    A nivel del hueco poplíteo entre el nervio y la piel solo se interpone la grasa y el tejido celular subcutáneo, por tanto el avance de la aguja debe producir solo una mínima molestia. Si el paciente nota un dolor importante al avanzar nuestra aguja puede ser que estemos atravesando los músculos semimembranoso, semitendinoso o bíceps femoral9.

12. Anestésicos locales

La elección del anestésico local dependerá del tipo de cirugía, de la duración de la misma y de la posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria prolongada.

En la práctica clínica los anestésicos locales utilizados para bloquear el nervio ciático producen anestesia más prolongada que cuando se administran en otros territorios. La duración habitual de la analgesia postoperatoria (bloqueo sensitivo) ese 6 horas (rango 3-16) cuando se emplea mepivacaína5 y de 28 horas (rango 14-48) si se emplea bupivacaína.

El tiempo de latencia suele oscilar entre 12 minutos (rango 2-25) cuando se emplea la mepivacaína y de 25 minutos (rango 14-37) cuando utilizamos la bupivacaína.

En inyección única consideramos suficiente administrar un volumen de 30 ml aunque hay autores que utilizan volúmenes mayores hasta 40 ml16.

  Latencia(min) Anestesia (horas) Analgesia (horas)
Lidocaína 2% 10-15 1.5-2 2-3
Mepivacaína 1,5% 4-25 2-4 3-16
Bupivacaina o,5% 14-37 5-15 14-48
Ropivacaina 0,5% 15-30 4-8 5-12
Ropivacaina 0,75% 10-15 5-10 6-24

13. Complicaciones

Aunque estas pueden ser posibles, apenas existen complicaciones documentadas en la literatura médica.

Inyección vascular: los vasos poplíteos a este nivel se encuentran separados del nervio en una posición mucho más medial y profunda por lo que una punción vascular accidental supondría una posibilidad muy remota, sin embargo, como precaución debemos evitar las punciones muy mediales y profundas. La aspiración previa y cada 5 ml de solución anestésica descartará en gran medida el riesgo de esta complicación.

Toxicidad sistémica: complicación muy rara debido a que la absorción es muy lenta, como consecuencia de la baja vascularización del tejido adiposo en la fosa poplítea.

Lesión nerviosa. Aunque el déficit neurológico significativo es excepcional puede existir. Para evitar las lesiones debemos seguir escrupulosamente una serie de recomendaciones:

  • Evitar colocar manguitos de isquemia por encima del sitio de punción del nervio así como añadir adrenalina al anestésico local que vayamos a utilizar.
  • Nunca debemos inyectar anestésico local si el paciente nota un dolor anormal y lancinante que indicaría inyección intraneural.
  • Jamás proceder a infundir el anestésico si existe una presión alta a la inyección del mismo, nuestra aguja podría estar en el interior del nervio.
  • No debemos tratar de obtener respuestas con intensidades por debajo de 0.3 mA. Si nuestro estimulador marca 0.2 mA debemos retirarnos. La intensidad de 0,3 mA debe ser el límite inferior por debajo del cual no podemos bajar.

Hematoma: Si el paciente nota un dolor importante al avanzar nuestra aguja puede ser que estemos atravesando los músculos semimembranoso, semitendinoso o bíceps femoral.

Infección: lo mejor par a evitar esta complicación es realizar una técnica estéril.

14. Bibliografía

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