Algoritmos vía aérea difícil

por M. Mariscal, M. L. Pindado, H. Pérez, Duro E

1. Generalidades

Como sabemos, los Algoritmos son recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un tema determinado, en nuestro caso, sobre el manejo de la Vía Aérea Difícil. Se realizan por consenso, basados en la experiencia, no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar al propio hospital y a las habilidades y dispositivos que tenga cada servicio.

Todos los algoritmos sobre Vía Aérea Difícil (VAD), si los revisamos en profundidad, son muy parecidos, apareciendo en todos ellos unos principios comunes que son la base del manejo actual de la vía aérea difícil, aunque varía la forma de exponerlos.

Todos se basan en los siguientes puntos:

  1. Valoración y predicción de la VAD para estar preparado ante cualquier acontecimiento adverso.
  2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el paciente está dormido.
  3. Mantener la oxigenación del paciente.
  4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la cirugía.
  5. En situaciones de paciente "No intubable-No ventilable", usar dispositivos adecuados según nuestra habilidad y algoritmo hospitalario, y pensar siempre en la cricotomía.

De esta forma, se han publicado distintos algoritmos, en varios países (Estados Unidos, Inglaterra, Canada1-7 Alemania, Francia, Italia...) y en diferentes situaciones (Paciente con intubación difícil predecible, no predecible, en inducción de secuencia rápida, en urgencias, paciente obstétrica...). Exponerlos todos y explicarlos en profundidad no es el objetivo de este capítulo; por ello, comentaremos los dos que nos parecen más importantes: el de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y la Sociedad Inglesa de Dificultad de Vía Aérea (DAS).

2. Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

En 1993 la ASA2 (Sociedad Americana de Anestesiología), describió el primer algoritmo de Vía Aérea Difícil, que ha sido revisado en el 20033 (Fig. 1), aportando como principal característica, que ante las situaciones de no intubación y dificultad de ventilación con mascarilla facial deberíamos usar una Mascarilla Laríngea, dispositivo que en estos últimos 10 años es conocido y usado por una gran mayoría de los anestesiólogos.

Figura 1. Algoritmo de VAD de la ASA 2003.
Figura 1. Algoritmo de VAD de la ASA 2003.

Las Guías de la ASA 20033 constan de evaluación de la vía aérea, examen físico, preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil, estrategias de intubación y extubación de la misma. Este algoritmo es muy amplio y depende de la habilidad y preferencia de cada anestesista. No aporta consejo en escenarios específicos.

1. Evaluación de la vía aérea: Una historia dirigida5 y una valoración de la vía aérea puede detectar el problema de la vía aérea difícil y así reducir la morbi-mortalidad relacionada con ella.

2. Preparación básica para el manejo de vía aérea difícil: Es muy importante que el paciente y la familia estén bien informados, que esté disponible el material preciso para el manejo de éstas situaciones, que exista en cada servicio una ó varias personas con experiencia en vía aérea difícil alertadas y que durante el procedimiento anestésico se realice una adecuada preoxigenación al paciente. Si se cumplen estos requisitos disminuirán los resultados adversos.

3. Estrategias para intubación y ventilación:

a. Intubación despierto: Mejora el éxito de la intubación y reduce los resultados adversos relacionados con la vía aérea.

b. Ventilación con mascarilla facial adecuada después de la inducción: Si se precisa:

  • Cambiar la pala del laringoscopio con distinto tamaño ó diseño (McCoy, Miller...).
  • Intubación guiada por Fibroscopio.
  • Fiador, intercambiadores ó introductores.

La utilización de todo lo anteriormente citado mejora el éxito de intubación y reduce los efectos adversos.

c. La Mascarilla Laringea: Mejora la ventilación y reduce las complicaciones.

d. Inadecuada ventilación con mascarilla facial después de imposibilidad de intubación.

  • La Mascarilla Laringea6 ha demostrado ser el primer dispositivo utilizado en estas situaciones, si no hay éxito aconsejan el uso de un Broncoscopio Rígido ó Combitubo7 ó Ventilación con Jet transtraqueal.

4. Test confirmatorio de intubación traqueal: Con capnografía o por Fibroscopio.

5. Extubación despierto: Reduce las complicaciones relacionadas con la vía aérea.

6. Suplemento de oxígeno: Antes de la intubación y después de la extubación es fundamental para reducir los efectos adversos.

7. Cuidados posteriores: Después de la extubación, se debe documentar si ha existido dificultad de intubación ó ventilación, reduciendo las complicaciones en posteriores anestesias.

3. Guías de la Sociedad de Dificultad de Vía Aérea inglesa (DAS)

Publicadas en 20044 (Fig.2), están basadas en la evidencia, experiencia y consenso. Sus principales objetivos son:

  1. Mantenimiento de la oxigenación que se consigue inicialmente con el uso de mascarilla facial y mascarilla laringea.
  2. Prevención del trauma en la vía aérea, limitando el número de intentos de intubación con laringoscopia y usando Mascarilla Laringea7 de Intubación para permitir la oxigenación y conseguir la intubación a su través y sobre todo, con el uso del Fibroscopio para asegurar el éxito.

Son guías sencillas, prácticas8 y fáciles de seguir, con pocos dispositivos para utilizar. Existe un algoritmo básico y tres más, a lo que ellos llaman escenarios, siendo el primero la ampliación del algoritmo básico y el tercero el desarrollo de las técnicas para paciente No ventilable-No intubable.

Figura 2. Algoritmo de la DAS (Básico).
Figura 2. Algoritmo de la DAS (básico).
  • PLAN A: Plan de intubación traqueal inicial.
  • PLAN B: Plan de intubación traqueal secundario.
  • PLAN C: Mantenimiento de oxigenación y ventilación, posponer la cirugía y despertar al paciente cuando el plan falla.
  • PLAN D: Técnicas de rescate para situaciones “NO INTUBABLE-NO VENTILABLE”.

Escenarios o ampliación del algoritmo básico

  1. Intubación traqueal difícil no anticipada-durante inducción de anestesia de rutina en paciente adulto. (Fig. 2).
  2. Intubación traqueal difícil no anticipada-durante con inducción de secuencia rápida (con Succinilcolina) en paciente no obstétrica.
  3. Fallo de la intubación, aumento de la hipoxemia y dificultad de ventilación en paciente anestesiado, relajado, y en situación “no intubable-no ventilable”.

Es muy importante que se tenga experiencia en los dispositivos que se utilicen a través de su uso en cirugías de rutina, y en cursos de vía aérea con maniquíes.

Escenario 1: Intubación traqueal difícil no anticipada- durante inducción de anestesia de rutina en un paciente adulto. (Fig. 2)

Si falla el PLAN A: deberemos mejorar la posición del paciente (posición de olfateo), usar maniobra de BURP8, cambiar el laringoscopio (McCoy...) ó las palas del laringoscopio y usar introductores. El laringoscopio McCoy + introductor es lo más usan por los anestesistas ingleses. Nunca más de 4 intentos. Si todo esto falla pasaremos al PLAN B: usaremos una Mascarilla Laringea Clásica (MLC) ó Mascarilla Laringea Fastrach( MLF) no más de 2 intentos y realizaremos la intubación con un Fibroscopio9 a través de la Fastrach para obtener mayor éxito de intubación. Si fallamos, pensar en mantener la oxigenación10 y en despertar al paciente y pasaremos al PLAN C: revertir a mascarilla facial para mantener la oxigenación y ventilación. Si con todo esto sigue disminuyendo la saturación, pasaremos al PLAN D que se explica en un escenario aparte.

Escenario 2: Intubación traqueal difícil no anticipada durante inducción de secuencia rápida en anestesia (con succinilcolina) y en paciente no obstétrico. (Fig. 3).

Figura 3. Algoritmo de la DAS, en inducción rápida.
Figura 3. Algoritmo de la DAS, en inducción rápida.

En este escenario existe un riesgo aumentado de regurgitación, vómito y aspiración.

Siempre se usará Preoxigenación y Presión Cricoidea. Las principales alternativas a la intubación difícil son el uso de un introductor (Eschmann9-10) y algún laringoscopio alternativo igual que el plan A en el escenario 1. Se permiten 3 intentos como máximo y si falla se pasa directamente al plan C. Nunca se debe administrar más dosis de succinilcolina, siempre pensar en oxigenar al paciente y despertarle. Si esto no es posible por la urgencia de la cirugía introducir MLC ó MLP y continuar.

Escenario 3: Fallo de intubación, aumento de hipoxemia y dificultad de ventilación en paciente relajado y anestesiado. (Fig. 4).

Figura 4. Algoritmo de la DAS, técnicas de rescate en situaciones “No intubable- No ventilable”
Figura 4. Algoritmo de la DAS, técnicas de rescate en situaciones “No intubable-No ventilable”

Este escenario es equivalente al PLAN D del algoritmo básico. Es una situación de No intubación- No ventilación, o sea, la máxima urgencia. En este momento empezaremos a pensar en una cricotomía, pero antes de ello intentaremos conseguir oxigenación y ventilación con técnicas no invasivas como mascarilla facial y MLC.

También se podrá usar otros dispositivos12 como Combitubo11 dependiendo de su disponibilidad y la experiencia del anestesiólogo.

Si todo lo anterior fracasa haremos una cricotomía con cánula ó quirúrgica.

De todos los algoritmos publicados nosotros preferimos el de la DAS porque nos parece práctico, sencillo, fácil de seguir y en el que el dispositivo fundamental es la Mascarilla Laríngea Fastrach con la que nosotros tenemos amplia experiencia.

Se aconseja para el manejo actual de la vía aérea13 utilizar algún protocolo ó por lo menos, los principios básicos de los mismos. Actualmente no tiene sentido y no es una práctica recomendable empeñarse en intubar con laringoscopia a cualquier precio14. Esta actitud frente al manejo de la VAD es antigua y debe cambiar y es responsabilidad de quienes nos dedicamos al manejo de la VA intentar cambiarla a base de ir actualizando los conceptos.

Nosotros hemos elaborado nuestro Algoritmo (Hospital Universitario de Getafe) que exponemos a continuación.

4. Algoritmo del Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Figura 5: Algoritmo de la VAD del Hospital Universitario de Getafe.
Figura 5: Algoritmo de la VAD del Hospital Universitario de Getafe.

5. Bibliografía

  1. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005. (Actualmente creemos que esta es la revisión más completa y actualizada del manejo de la VAD
  2. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602
  3. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
  4. Henderson J.J. Popat M.T, Latto I.P. Difficult Airway Society guidelines for managament of the unanticipated dificult intubation. Anaesthesia, 2004, 59, pg 675-694
  5. Gene N.Peterson, MD.,Ph.D., Karen B. Domino: Manegement of the Difficult Airway. Anesthesiology 2005; 103:33-9
  6. Lauren C. Berkow. Strategies for airway management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004; 4:531-548
  7. Best practice and research clinical anesthesiology. Difficult airway management. Volumen 19. Nº 4. 2005


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